全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年骨折术后患者认知功能的影响效果探讨

刘现明

宣汉县人民医院，四川达州 636150

在骨折患者中老年人占了大部分，这是因为老年人身体免疫力降低，钙质流失较多，存在骨质疏松等状况，稍有不慎摔倒后就容易造成骨折。但是老年患者骨折修复手术后经常会出现记忆力减退、易怒、淡漠等症状，是由于手术中麻醉药物对患者的认知功能造成一定的损伤所致，无形中提高患者术后并发症的产生，还对生活质量产生影响[1-2]。在临床中麻醉方式和麻醉药物种类繁多，比如全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等，为了探究不同麻醉方式对老年患者认知功能的影响，方便选取2017年2月—2018年3月该院接诊的96例老年骨折患者为研究对象，展开了该次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便筛选该院接诊的96例老年骨折患者为研究对象，利用双模拟法1:1分组，观察组和对照组，各48例。其中观察组男性患者26例，剩余22例为女性患者，最小年龄65岁，最大年龄83岁，平均年龄（68.3±4.2）岁；对照组男性患者25例，剩余23例为女性患者，最小年龄66岁，最大年龄84岁，平均年龄（69.4±4.6）岁。以上两组患者资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 年满65周岁，需要进行骨折修复手术，意识清楚，对该次研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 合并有血液系统疾病、恶性肿瘤、脏器功能障碍、精神疾病、糖尿病等患者。

1.2 方法

两组老年患者在手术前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品（国药准字：H32020236），1～2 mg 咪达唑仑（国药准字：H10980025），手术正式开始前对患者的血压、心率、呼吸等生命体征做好监测，并及时建立静脉通路，注入乳酸林格氏液，速度为10 mL/min。

对照组老年骨折患者实施全身麻醉：麻醉诱导使用药物及剂量为2.0 mg/kg丙泊酚（国药准字：H20040 079）、0.7 mg/kg 阿曲库铵 （国药准字：H20060869）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（国药准字：H20054256）、0.08 mg/kg咪达唑仑（国药准字：H10980025）。诱导麻醉起效后进行气管插管，并连接麻醉机进行机械通气，手术过程中麻醉维持再给予 0.2～0.4 μg/（kg·h）舒芬太尼 5 mg/（kg·h）丙泊酚，同时，间段性给予阿曲库铵，确保患者肌肉保持放松，密切关注患者生命体征变化。

观察组老年骨折患者实施腰硬联合麻醉：患者保持向左侧卧体位，在L3～4椎间隙采取硬膜外穿刺，之后将25 G脊麻针置入蛛网膜下腔，见到脑脊液外流时，将0.5%罗哌卡因脊麻混合液共计2～2.5 mL注入其中，随后拔出脊麻针再将硬膜外导管做好固定，患者恢复平躺体位。在手术中再注入0.75%罗哌卡因2～3 mL进行麻醉维持。

1.3 观察指标

使用智力状态检查测量表（MMSE）分别对两组患者手术前、手术即刻、手术后3 d、手术后7 d进行评分，其中语言能力满分9分，回忆能力满分3分，注意力和计算力满分5分，记忆力满分3分，定向力满分10分，共计30分，评分低于27分为认知功能障碍。同时，记录两组患者术后认知功能障碍（POCD）发生率。

1.4 统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件对该次研究中所涉及的数据进行记录和处理，均值±平方差（±s）表示计量资料，使用t检验组间比较，计数资料采用率（%）表示，组间比较使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MMSE评分情况对比

观察组老年患者手术即刻、术后3 d、术后7 d的MMSE评分明显高于对照组。组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者MMSE评分情况对比[（±s），分]

表1 两组患者MMSE评分情况对比[（±s），分]

组别 术前 手术即刻 术后3 d 术后7 d观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值29.35±0.42 29.24±0.38 1.346 0.182 26.15±0.36 24.52±0.29 24.429 0.000 27.95±0.46 25.82±0.42 23.691 0.000 29.13±0.39 28.74±0.52 4.157 0.000

2.2 两组患者认知功能障碍发生情况对比

观察组老年患者术后认知功能障碍发生率为14.58%，而对照组高达35.56%。组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者认知功能障碍发生情况对比

3 讨论

老年人在骨折发生后不仅不容易愈合，在手术中还容易出现认知功能障碍等并发症。究其原因是老年人脏器代谢功能降低，在手术中会利用药物麻醉，但是身体不能将药物快速代谢掉，从而影响神经功能[3]。此外，手术中的麻醉主要是依靠药物来干扰神经系统正常的信号传递，对神经细胞会造成损伤，如果麻醉药物用量大、麻醉时间长，也就造成了神经功能严重损伤而出现认知功能障碍[4]。同时，老年人本身神经调节的功能在减退，麻醉中或是术中改变体位时，血流动力学会发生波动，如果波动较大，也很容易发生严重后果[5-6]。

腰硬联合麻醉在近些年的手术中应用较多，它是将腰麻和硬膜外麻醉方式同时使用，能够结合两种麻醉的优点，不仅见效迅速，而且麻醉更持久，麻醉效果更强、用药剂量小[7]。此外腰硬联合麻醉在操作中更容易控制麻醉范围，能够让肌肉完全放松，确保无寒战和牵拉反应，有利于手术的顺利进行。在麻醉中还会利用通气、供氧等方式，提高血流动力学相应速度，较少的影响患者循环系统[8]。

全身麻醉属于吸入和静脉注射相结合的方式，用药剂量相对较大，麻醉持续时间较长，药物会造成神经细胞衰亡，对神经细胞蛋白质表达造成转变，引发脑缺氧从而出现认知功能障碍[9]。此外，麻醉后体内还会有麻醉药物残留，这些药物会抑制中枢神经功能，对突触传递产生影响，很容易造成认知功能损伤。麻醉所用的药物中，丙泊酚尤其会影响患者的定向力和自我控制力[9]。

该次研究结果表明，使用腰硬联合麻醉的观察组老年骨折患者，MMSE手术即刻评分为（26.15±0.36）分，术后 3 d 为（27.95±0.46）分，术后 7 d 为（29.13±0.39）分，均高于对照组患者；观察组认知功能总发生率为14.58%，与对照组的35.56%相比较更低。组间差异有统计学意义（P＜0.05）。在陈炎春等人[10]相关研究中，腰硬联合麻醉的患者认知功能障碍发生率为15.6%，与该次研究结果无明显差异。从数据上可以看出两种麻醉方式的影响还是存在一定差别的，腰硬联合麻醉下老年患者在手术期间的智力水平较低，但是术后3 d即恢复到正常水平，术后7 d即恢复到术前水平，所以说腰硬联合麻醉对认知功能的影响是暂时性的，随着手术时间的推移功能会恢复正常；而全身麻醉在术后3d患者依旧存在认知功能障碍问题，直到手术7 d才逐渐恢复到正常水平。

综上所述，腰硬联合麻醉对老年患者骨折术后认知功能的影响低于全身麻醉，值得临床中大力推广应用。