不同手术方法治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水疗效分析

王勇　邱志锋

[摘要] 目的 比较不同手术方法治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水的价值和意义。方法 方便选取根据患者就诊先后顺序从2016年3月—2017年3月来该院治疗的颅脑损伤去骨瓣减压术后并发脑积水患者中挑选84例作为研究对象并通过抽签的方法将其进行分组，其中接受脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术的42例患者设为观察组，接受先行脑室腹腔分流术治疗4～6 个月后再行颅骨修补术方案治疗的42例患者设为对照组，比较两组患者治疗后的格拉斯哥昏迷（GCS）评分及术后相关并发症发生率的差异。结果 研究表明，治疗后和对照组相比观察组GCS评分明显降低，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后并发症总发生率为4例（9.52%），而对照组患者术后并发症总发生率为15例（35.71%），组间比较差异有统计学意义（χ2=8.23，P<0.05）。结论 颅脑损伤去骨瓣减压术后并发脑积水患者采取脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术方案治疗，有助于增加治疗效果，减少术后各种并发症的发生率，效果显著，值得临床应用。

[关键词] 颅脑损伤；去骨瓣减压术后；脑积水；治疗效果；并发症

[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（c）-0067-03

Analysis of Curative Effect of Different Operation Methods in Treatment of Hydrocephalus Craniocerebral Injury Decompressive Craniectomy

WANG Yong， QIU Zhi-feng

Department of Neurosurgery， Heze Second Peoples Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To compare the value and significance of different operation methods in treatment of hydrocephalus craniocerebral injury decompressive craniectomy. Methods 84 cases of patients with hydrocephalus treated by the craniocerebral injury decompressive craniectomy in our hospital from March 2016 to March 2017 were convenient selected and divided into two groups according to the admission order， with 42 cases in each， the observation group used the ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty， while the control group used the cranioplasty after ventriculoperitoneal shunt of four to six months， and the CGS score and incidence rate of related complications after surgery were compared between the two groups after treatment. Results The research showed that the GCS score in the observation group obviously decreased compared with that in the control group， and the difference was obvious， with statistical significance（P<0.05）， and the incidence rate of total complications in the observation group and in the control group was respectively 4 cases（9.52%） and 15 cases（35.71%）， and the difference was statistically significant （χ2=8.23， P<0.05）. Conclusion The ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty in treatment of patients with hydrocephalus after the craniocerebral injury decompressive craniectomy contributes to enhancing the treatment effect， and reducing the incidence rate of various complications after surgery， and the effect is obvious， which is worth clinical application.

[Key words] Craniocerebral injury； Decompressive craniectomy； Hydrocephalus； Treatment effect； Complication

临床统计显示[1]，近年来我国颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤的发生率有明显增加的趋势，由于其很容易引发颅内血肿，因此在抢救时常需要开颅去骨瓣减压并通过清除血肿来降低增高的颅压，但是很多患者在手术后3周至半年内会并发脑积水，给患者的生活和工作带来严重影响，降低治疗效果。据不完全统计[2]，颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水的发生率在0.8%～29%左右，而对颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水患者采取何种手术方法治疗仍是各级医疗机构探讨的重點。该院对2016年3月—2017年3月治疗的84颅脑损伤去骨瓣减压术后并发脑积水患者分别给予不同方案治疗，取得了一定的研究成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据患者就诊先后顺序从来该院治疗的颅脑损伤去骨瓣减压术后并发脑积水患者中方便选取84例作为研究对象并通过抽签的方法将其进行分组，其中接受脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术设为观察组，接受先行脑室腹腔分流术治疗4～6 个月后再行颅骨修补术方案治疗的设为对照组。观察组42例患者含男26例和女16例；患者年龄为20～70岁，平均年龄（37.7±7.4）岁。对照组42例患者含男27例和女15例；患者年龄为19～72岁，平均年龄（37.6±7.5）岁。观察组和对照组患者一般资料如年龄、男女构成比例、损伤原因等比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

观察组患者接受脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术，具体为[3-4]：术中麻醉方法采取全身麻醉，常规进行气管插管。穿刺点位置选择同侧侧脑室前角，对两侧均需减压的患者穿刺点则选择非优势半球的侧脑室前角。手术过程中常规进行皮瓣和肌瓣分离，将骨窗缘充分显现，然后应用修补材料进行塑形。参考影像资料确定假性硬脑膜和侧脑室前角之间的长度，然后在侧脑室前角置入带导丝的分流管脑室端，当有脑室液流出时将导丝去除，继续置入分流管3～4 cm，测量脑脊液压力，然后缓慢引流脑脊液，待膨出的脑组织回缩到和骨窗缘相平位置则停止引流。将分流管和修补材料交汇处剪以直径约5 mm小孔，将网孔的边缘进行修整。用钛板覆盖在分离出颞肌和筋膜位置并做好固定，然后把分流管引出网孔。从上腹部的正中位置作一切口并将腹腔打开，分流管的腹腔端顺着耳前月1 cm的位置下行并进入到腹腔，将分流泵固定在钛网的表面、颞肌的后院，按压分流泵确保分离管通畅，然后将腹腔端固定在盆腔中，逐层将头皮和腹壁进行缝合。术中要认真将硬脑膜界面分离出，对破损的部位要及时进行修补。对采用自体颅骨修补的患者要用颅骨锁或者打孔用丝线固定，用金属钛板修补的患者要用钛钉进行固定，通过丙烯酸酯骨水泥做塑形的患者要打孔用丝线进行固定。而对照组患者则先行脑室腹腔分流术治疗，4～6 个月后再行颅骨修补术，具体为[5]：麻醉方式选取全身麻醉，体位选取仰卧侧头位。手术期间先实施脑室腹腔引流术，对于需通过单侧去骨瓣减压的患者经分流管的脑室端置入对侧侧脑室的额角，需行双侧去骨瓣减压的患者其分流管的脑室端则置入侧脑室的枕角，腹腔端则顺着肋下肝膈面置于腹膜后，引流管固定在肝镰状韧带上，按压引流阀门，将脑脊液缓慢的放出，当颅内压降低且颅骨缺损无脑膨出时，顺着手术切口位置行颅骨修补术。分流管类型根据术前腰穿测定的颅内压情況选择。

1.3 观察指标

患者意识的评估参考格拉斯哥昏迷评分（GCS），其中意识清楚记为15分，轻度、中度和重度意识障碍分别记为12～14分、9～11分和8分以下，3分以下则视为昏迷，分值越低则代表患者意识障碍越严重，比较两组患者治疗前后GCS评分变化[6]。详细记录观察组和对照组患者术后各并发症如感染、血肿、管道堵塞、分流不足或过度、管外露、痫的发生例数，比较发生率差异。

1.4 统计方法

研究结果运用SPSS 19.0统计学软件处理，用均数±标准差（x±s）表示计量资料，用t检验比较组间差异，用[n（%）]表示计数资料，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组患者治疗前后GCS评分对比

研究结果显示，治疗后和对照组相比，观察组GCS评分明显降低，且组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 观察组和对照组患者术后并发症发生率对比

研究表明，和对照组相比，观察组患者术后并发症总发生率明显降低，组间比较差异有统计学意义（χ2=8.23，P<0.05），见表2。

3 讨论

近年来临床常采用去骨瓣减压术治疗颅脑损伤，此术式在保证脑灌注压的同时降低颅内压，减少死亡事件的发生，有助于患者能够平稳度过急性颅内压增高期，但是在临床实践中发现，由于去骨瓣减压术治疗会造成大面积的颅骨缺损，改变了颅内外大气压力，很容易导致脑组织发生结构移位，对脑脊液的循环和吸收造成一定影响，从而诱发脑积水的发生[7]。同时去骨瓣减压术后会造成脑皮层血液关注和脑脊液流体力学改变，导致患者恢复期发生各种紊乱，特别是脑积水患者，其神经功能、意识状态以及预后都会受到一定的影响[8]。以往颅脑损伤患者治疗时先行脑积水分流手术，然后视患者恢复情况再做后期修补，虽然能够取得一定的治疗效果，但是并不令人满意。该次研究治疗后和对照组相比观察组GCS评分明显降低 （P<0.05）；观察组患者术后并发症总发生率为4例（9.52%），而对照组患者术后并发症总发生率为15例（35.71%）（χ2=8.23，P<0.05），这提示临床通过一次麻醉将两种手术一期完成，具有临床应用价值。研究中指出[9]，两组不同术式的手术效果进行比较，脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术组患者治疗后GOS 评分显著高于治疗前及先行脑室腹腔分流术，待4～6 个月后再行颅骨修补术组，差异有统计学意义（P<0.05），这说明脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术在改善颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水患者的意识障碍方面效果显著。脑外伤后3个月以内是神经功能恢复的最佳时期，而采取同期手术也正是借用了此观点[10]。实施同期手术治疗，不仅能够促进患者脑生理功能和颅内压的恢复，而且能够预防血管供血区脑功能障碍的恶化，有效的预防了各种并发症如脑积水、感染等的发生，提高患者预后，同时将侧脑室的前角作为穿刺点，能够防止侧脑室后角损伤，增加手术安全性。

综上所述，颅脑损伤去骨瓣减压术后并发脑积水患者采取脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术方案治疗，有助于增加治疗效果，减少术后各种并发症的发生率，效果显著，值得临床应用。

[参考文献]

[1] 辛志成，龙连圣，张建忠，等.脑外伤去大骨瓣减压术后继发脑外积水21例临床分析[J].海南医学，2014，25（5）：726-727.

[2] 宋纯玉，潘强，王泉相，等.不同手术方法治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水疗效分析[J].中国临床神经外科杂志，2014，19（3）：170-173.

[3] 杨波.早期手术治疗颅骨缺损合并脑积水32 例临床分析[J].中国实用医药，2015（6）：66-67.

[4] 吉子拉洛，刘懿.早期行颅骨修补术及脑室腹腔分流术对脑外伤预后的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011， 19（12）：2046.

[5] 龙敏，胡志斌，黄波，等.同期颅骨修补术及脑室-腹腔分流术治疗大骨瓣减压后慢性脑积水[J].实用临床医学，2014， 15（12）：64-65.

[6] 梁玉敏，高国一，陈磊，等.去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤后脑积水的诊治现状[J].中华创伤杂志，2013，29（2）：118-121.

[7] 邵步云，陈谦学.重型颅脑损伤开颅术后并发脑积水的治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（4）：243-244.

[8] 刘勇，周胜富.双侧平衡去骨瓣减压治疗重型闭合性颅脑损伤近期疗效观察[J]. 国外医药：抗生素分册，2013，34（6）：275-277.

[9] 苏斌.双侧平衡去骨瓣减压治疗重型闭合性颅脑损伤的疗效观察[J].中国当代医药，2013，20（17）：70-71.

[10] 刘进.双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤的应用意义[J].吉林医学，2013，34（15）：2994.

（收稿日期：2017-12-21）