重症肺气肿患者应用双侧肺减容术的麻醉处理

蔡茂恩　游丽蓉

[摘要] 目的 探討重症肺气肿患者行双侧肺减容术的麻醉处理方法。方法 方便选取2015年6月—2016年6月该院收治的42例重度肺气肿患者作为研究对象，均行双侧肺减容术，麻醉方式采用低浓度吸入麻醉+硬膜外阻滞麻醉，观察麻醉效果。 结果 该组患者在麻醉及手术过程中的血流动力学基本稳定，术后37例顺利拔管，5例保留导管。术后未发生麻醉相关并发症，全部治愈出院。患者术后6个月的FEV1、PaO2水平分别为（46.6±12.4）%、（88.4±5.3）mmHg，均较术前显著提高，RV、TLC、PaCO2水平分别为（146.6±5.8）%、（90.2±18.3）%、（49.4±4.8）mmHg，均较术前显著降低（t=6.870、10.492、12.948、11.994、12.219，P<0.05）。术后6个月的呼吸困难分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级21例，Ⅲ级11例，与治疗前相比（Ⅱ级8例、Ⅲ级22例、Ⅳ级12例），差异有统计学意义（χ2=33.426，P<0.05）。结论 重症肺气肿患者行双侧肺减容术采用低浓度吸入麻醉+硬膜外阻滞麻醉具有较好的麻醉效果，且安全性好。

[关键词] 双侧肺减容术；麻醉；重症肺气肿

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（c）-0097-03

Anesthesia Treatment of Lung Volume Reduction Surgery in Patients with Severe Pulmonary Emphysema

CAI Mao-en， YOU Li-rong

Department of Anesthesia， Affiliated Hospital of Putian College， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective To summarize the anesthesia treatment of lung volume reduction surgery in patients with severe pulmonary emphysema. Methods 42 cases of patients with severe pulmonary emphysema admitted and treated in our hospital from June 2015 to June 2016 were convenient selected as the research objects and were treated with lung volume reduction surgery， and the anesthesia way was the low-concentration inhaled anesthesia and epidural block anesthesia， and the anesthesia effect was observed. Results The hemodynamics was basically steady in the anesthesia and operation courses， after surgery， the tube of 37 cases successfully extracted， and the catheter of 5 cases was reserved， and anesthesia related complications did not occur after surgery， and all discharged after healing， and the FEV1 and PaO2 levels in six months after surgery were respectively （46.6±12.4）%，（88.4±5.3）mmHg， which obviously increased compared with those before surgery， and the RV，TLC，PaCO2 levels were respectively （146.6±5.8）%，（90.2±18.3）%，（49.4±4.8）mmHg， which obviously decreased compared with those before surgery（t=6.870，10.492，12.948，11.994，12.219，P<0.05）， in terms of dyspnea classification in six months after surgery， there were 10 cases in level Ⅰ， 21 cases in level Ⅱ， 11 cases in level Ⅲ， and those indicators before treatment were 8 cases in level Ⅱ， 22 cases in level Ⅲ and 12 cases in level Ⅳ， and the differences were obvious（χ2=33.426，P<0.05）. Conclusion The effect of low-concentration inhaled anesthesia and epidural block anesthesia of patients with severe pulmonary emphysema in the lung volume reduction surgery is better， with good safety.

[Key words] Lung volume reduction surgery； Anesthesia； Severe pulmonary emphysema

重症肺气肿是一种十分严重的COPD（慢性阻塞性肺疾病），患者具有较高的死亡风险，严重危害着人类健康。对于重症肺气肿，普通的内科治疗疗效十分有限，肺移植手术是治疗本病的有效手段，但是由于供肺来源稀缺，且容易产生免疫排斥等问题，所以肺移植手术在临床上的应用较少[1-2]。肺减容手术为重症肺气肿治疗开辟了新的思路，该手术能够有效缓解肺气肿患者的呼吸困难症状，改善肺功能[3-4]。在肺减容手术中，选用合理的麻醉方式对于保障手术的顺利实施具有重大意义。该文方便选取了2015年6月—2016年6月收治42例行双侧肺减容手术的重度肺气肿患者，对其术中的麻醉处理情况进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为方便选取该院收治的42例重度肺气肿患者。入组患者均符合《慢性阻塞肺疾病诊疗规范》中的肺气肿诊断标准。肺功能检查显示肺功能重度减退，气道功能异常。男性28例，女性14例，年龄40～75岁，平均（48.2±10.4）岁，病程15～26年，平均（18.5±3.3）年。呼吸困难分级：Ⅱ级8例、Ⅲ级22例、Ⅳ级12例。该研究通过了医院伦理委员会批准，患者自愿参与该研究并签署了知情同意书。

1.2 方法

该组患者均行双侧肺减容术，麻醉方式采用低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞麻醉。术前静脉注射0.5 mg阿托品（国药准字H41021257），表面麻醉后进行气管插管，可少量应用咪达唑仑、丙泊酚等镇静药物对患者进行镇静，以便于顺利完成气管插管。在使用局麻药的过程中要随时将口咽部分泌物清理干净，以免引发呛咳、支气管痉挛。吸入浓度1.0～1.5%的七氟烷（国药准字H20070172）进行麻醉维持，并辅助应用维库溴铵等神经肌肉阻滞剂，术中插入双腔导管进行单肺通气。术中密切监测心电图、血氧饱和度、中心静脉压、PaCO2（动脉血二氧化碳分压）、心率等生命体征。手术结束前停用全麻药，停用全麻药前向硬膜外腔预先注入适量局麻药，以获得完善的镇痛效果。术后严格把握拔管时机，在血氧饱和度、PaCO2基本达到正常水平后拔管，在较深麻醉状态下进行呼吸道吸引，以免造成支气管痉挛或呛咳。术后均行PCA止痛，时间2～3 d。

1.3 观察指标

测定、比较该组患者手术前后的肺功能指标、血气分析指标，包括FEV1（1 s用力呼气容积）、RV（残气容积）、TLC（肺总量）、PaO2（动脉血氧分压）、PaCO2。

1.4 统计方法

研究数据运用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计数资料用（%）表示，进行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该组患者在麻醉及手术过程中的血流动力学基本稳定，术后37例顺利拔管，5例保留导管。患者术后均进行气管切开，使用呼吸机辅助呼吸，时间3～10 d，平均（5.5±2.1）d。术后肺创面漏气4～10 d，平均（7.2±1.4）d。术后未发生麻醉相关并发症，患者全部治愈出院，出院后无需吸氧，生活可完全自理。术后随访6个月以上，随访结果显示所有患者的呼吸困难症状消失或显著减轻，呼吸困难分级Ⅰ级10例，Ⅱ级21例，Ⅲ级11例，与治疗前相比（Ⅱ级8例、Ⅲ级22例、Ⅳ级12例）差异有统计学意义（χ2=33.426，P<0.05）。

该组患者术后6个月的FEV1、PaO2水平均较术前显著提高，RV、TLC、PaCO2水平均较术前显著降低（P<0.05）。见表1。

3 讨论

COPD是一种以呼出气流受限为主要特征的呼吸系统疾病，我国罹患COPD的人数众多，重度肺气肿患者的病情十分严重，内科综合治疗效果往往不甚理想，只有及时行手术治疗才能够有效缓解症状，延长患者的生存时间[5-6]。

肺减容手术是治疗重症肺气肿的主要手段，该手术是通过切除部分过度膨胀的肺组织来缩小肺部容积，减轻肺部膨胀，从而恢复胸膜腔负压，增加小气道向外的弹性拉力，扩张小气道内径，进而保持呼吸道通畅。另一方面，肺减容手术还能够降低肺血管阻力，减轻右心负荷，改善右心室功能。国内有学者[7]对30例行肺减容手术治疗的重度肺气肿患者采用了低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞麻醉，结果显示患者麻醉及术中的血流动力学基本稳定，术后3个月的FEV1、PaO2水平明显提高，分别为（45.0±10.3）%、（82.6±6.7）mmHg。患者术后未发生麻醉并发症，所有病例全部治愈出院，作者认为肺减容术采用低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞麻醉可获得较好的效果。该次研究结果显示，患者术后6个月的FEV1、PaO2水平均较术前显著提高，RV、TLC、PaCO2水平均较术前显著降低，患者术后的呼吸困难症状明显减轻（P<0.05）。这一结果与前述文献报道结论基本一致，说明肺减容手术能够有效改善患者的通气功能及肺功能。在肺减容手术中，选择安全、有效的麻醉方式对于保障手术的顺利实施具有重大意义。对于行肺减容术特别是呼吸功能急剧下降的COPD患者，麻醉诱导与麻醉维持都要尽可能地做到平稳。该组患者中，不少患者术前的肺功能已嚴重减退，部分患者还存在肺动脉压升高，右心负荷较重，所以对于这些高危患者实施麻醉有较大的风险。临床认为区域麻醉的安全性要高于全麻，但是高位硬膜外麻醉可能造成肺通气量减少，影响呼吸肌功能，造成呼吸困难、咳嗽无力。麻醉药物的使用会加重重症肺气肿患者的呼吸抑制，所以对于肺动脉高压、肺大疱者要避免使用笑气。通常来说，临床所使用的麻醉药物剂量都不会引起缺氧性肺血管收缩，在术中进行血氧动脉分压监测，能够监测到肺内分流的细微变化，从而更好地指导术中通气。对于呼吸功能急剧下降的重症肺气肿患者，行肺减容术需要尽可能地维持麻醉诱导与麻醉维持的平稳性。该院对行肺减容术患者采用了低浓度吸入麻醉+硬膜外阻滞麻醉方式，先对患者应用少量镇静药物，再吸入低浓度的七氟烷进行麻醉维持，从而快速地加深麻醉，同时该麻醉方式对心肺功能的影响较小，术后苏醒较快。手术结束前停用全麻药，并在硬膜外腔注入适量局麻药，可获得完善的术后镇痛效果。术后严格把握拔管时机，尽早拔管，待患者的呼吸指标恢复正常后要及时拔管，以减少导管刺激所引起的呛咳[8]。该组患者术毕均进行了PCA止痛，这能有效减轻患者的切口疼痛，让患者可尽早地做有例咳嗽与深呼吸运动，从而减少分泌物潴留引起的肺炎、肺不张、高碳酸血症等并发症。该组患者在麻醉及手术过程中的血流动力学基本稳定，术后37例顺利拔管，5例保留导管。术后未发生麻醉相关并发症，全部治愈出院。说明该次研究所采用的麻醉处理方式具有较好的安全性，可作为双侧肺减容术的理想麻醉方式。

综上所述，重症肺气肿患者行双侧肺减容术采用低浓度吸入麻醉+硬膜外阻滞麻醉具有较好的麻醉效果，且安全性好，值得推广应用。

[参考文献]

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[7] 杨文芳.预扩容对肺手术患者麻醉诱导期血流动力学的影响[J].心肺血管病杂志，2012，31（3）：312-314.

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（收稿日期：2017-12-24）