老年结直肠肿瘤腹腔镜手术快通道麻醉行超前镇痛对复苏质量的影响分析

詹如富+蒋润年+翁迪贵

[摘要] 目的 对超前镇痛对老年结直肠肿瘤腹腔镜手术快通道麻醉后复苏质量的影响进行分析探讨，为今后的临床工作提供有价值的参考信息。方法 方便选择2014年1月—2015年12月间在该院接受腹腔镜手术治疗的结直肠老年患者78例作为研究对象，将其按照入院时间顺序分成两组，分别定义为观察组和对照组，每组39例。观察组患者接受超前镇痛，对照组患者不接受超前镇痛，两组患者其他治疗方式、麻醉方式相同。对两组患者麻醉后复苏质量进行对比分析。结果 观察组手术出血量（311.15±26.17）mL、输液量（2 019.32±102.31）mL、手术时间（181.92±13.19）min等各项指标略高于对照组比较（309.04±23.26）mL，（1 974.66±111.19）mL，（178.54±12.97）min，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术后意识恢复时间（10.64±1.23）min、拔管时间（12.88±1.23）min略长于对照组（10.18±1.33）min，（12.63±1.33）min，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组拔管后镇静状况优于对照组（P<0.05）；观察组患者术后呼吸困难、躁动、呻吟等不良症状的发生率较对照组发生显著降低（P<0.05）。结论 超前镇痛在快通道麻醉中的镇痛效果显著，麻醉后复苏质量较高，减少了苏醒期的不良并发症，安全性高。

[关键词] 超前镇痛；结直肠肿瘤；老年患者；快通道麻醉；复苏质量

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（a）-0128-03

随着外科微创技术的发展，腹腔镜手术具有损伤小、应激反应轻、术后恢复快等优点，已在老年患者中广泛应用。对应的麻醉方面也使用作用迅速、短效的麻醉药，进行快通道麻醉也成为研究的热点。但值得注意的是，针对老年患者快通道麻醉后，痛觉过敏会易引起复苏病人出现躁动、心血管不良事件等[1]。该研究观察2014年1月—2015年12月间78例结直肠手术老年患者实施舒芬太尼复合氟比洛芬酯超前镇痛对麻醉后复苏质量的影响进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究中资料来源于方便選择在该院接受腹腔镜手术治疗的结直肠老年患者78例作为研究对象，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，采用按照入院时间顺序分成观察组（超前镇痛组）和对照组，每组39例。观察组中包括男26例，女13例，年龄56～78岁，平均（63.2±11.5）岁；对照组中包括男27例，女12例，年龄59～77岁，平均（64.5±11.2）岁。剔除存在明显的精神疾病、心肺疾病、高血压患者；有滥用药物史者；长期酗酒及肝肾功能不全者。两组患者的年龄、性别等各项指标均差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者均不给予麻醉前用药。入手术室后，常规吸氧，监测ECG、BP、HR、SPO2、Narcotrend指数等。右颈内静脉置管输液，局麻下左桡动脉穿刺置管行连续动脉压监测，麻醉前输入乳酸林格平衡液8 mL/kg。麻醉诱导：咪唑安定（国药准字H10980025，规格：1 mL：5 mg）0.03 mg/kg、瑞芬太尼（国药准字：H20143314）TCI血浆靶浓度3 ng/mL、依托咪酯（进口药品注册证号H2009 0131）0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵（国药准字H20060869）0.15 mg/kg。充分去氮给氧3min后，气管插管后行机械通气，调整呼吸参数，维持PETCO2 30～45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚TCI靶控血浆浓度2.5～3.5 ug/mL、瑞芬太尼TCI靶控血浆浓度2.5～4.5 ng/mL， 根据麻醉深度及血流动力学调整麻醉药量；间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。术中静脉输注乳酸林格液和羟乙基淀粉，晶胶比2：1，平均动脉压（MAP）降低25%或收缩压<90 mmHg，静脉给予麻黄素（国药准字H21022412）6 mg，HR<50次/min时静注阿托品（国药准字H32020166）0.5 mg。术中给予昂丹司琼（国药准字H19980012）8 mg、地塞米松（国药准字H20113234）5 mg预防呕吐，手术结束前5 min停止静脉全麻药。所有患者术毕送恢复室观察评估，自主呼吸恢复后，常规给予新斯的明（国药准字H31022770）1 mg、阿托品0.5 mg拮抗残余肌松，达到拔管指征，予以拔除气管导管。拔管指征：自主呼吸恢复；咳嗽吞咽反射存在；VT>350 mL；意识清醒，呼唤有反应；脱氧后SPO2>94%。

1.3 超前镇痛方法

观察组：麻醉诱导前10 min缓慢静注舒芬太尼0.25 ug/kg，在切皮前15 min静注1 mg/kg氟比洛芬酯进行多模式超前镇痛治疗。

1.4 评分标准

躁动程度的评分（RS）：安静记为 0分，吸痰刺激时出现相应的肢体活动记为 1分，无明显刺激，但出现挣扎，无需按压记为 2分，挣扎剧烈，需要按压记为 3 分。拔管后的疼痛评分（VAS）：无疼痛为 0 分；剧烈疼痛为 10 分。拔管后的镇静状况评分（Ramsay）：1分：不安静、烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒[2]。

1.5 观察指标

对两组患者术后恢复意识时间（麻醉结束至呼之睁眼）、拔管时间（麻醉结束至拔除气管导管）、复苏阶段不良事件发生率，苏醒期的躁动程度（RS）、拔管后的疼痛（VAS）、拔管后的镇静状况（Ramsay）评分进行观察对比。

1.6 统计方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，患者年龄等计量资料以（x±s）表示，统计分析中，计量资料对比接受t检验，计数资料用[n（%）]表示，对比接受χ2检验，P<0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术出血量、输液量、手术时间比较

观察组与对照组患者在术中出血量、输液量、手术时间等各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者术后复苏质量比较

观察组患者术后意识恢复时间、拔管时间与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组拔管后镇静状况优于对照组（P<0.05），详见表2。

2.3 两组患者术后不良时间发生情况比较

观察组患者术后呼吸困难、躁动、呻吟等不良症状的发生率较对照组发生显著降低（P<0.05）。

3 讨论

超前镇痛是指伤害性刺激发生之前，给予镇痛治疗，预防外周及中枢神经敏感化发生，从而减轻伤害后疼痛和减少镇痛药用量，以取得完全的、长时间的、多模式地覆盖术前、术中、术后的镇痛手段[3]。尽管目前对超前镇痛已经有了较多的认识，但对于超前镇痛的使用方法、时机、药物选择还没有较权威、统一的标准，对超前镇痛的评价仍有争议。氟比洛芬酯是非甾体类抗炎药，具有解热、消炎、镇痛、抗血小板聚积作用，通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的生物合成，进而阻止外周及中枢敏感化，减轻术后疼痛，起到超前镇痛作用[4-6]。同时氟比洛芬酯是以脂微球为载体的药物制剂，脂微球[7]使其具有靶控性，在手术切口、炎性组织等部位靶向聚焦，增强药效，并且使其容易跨过细胞膜，促进吸收，缩短起效时间，同时控制其释放，延长作用时间，所以氟比洛芬酯最好在术前给药，发挥超前镇痛。舒芬太尼是一种强效的、高脂溶性阿片类镇痛药，镇痛效果显著、镇痛时间长、镇静作用明显，而呼吸抑制轻。与氟比洛芬酯配伍超前镇痛，减少其用量，增加效果，其优点没有呼吸抑制作用、不影响处于麻醉状态患者的苏醒。

该研究中，出于对超前镇痛对老年结直肠癌腹腔镜手术快通道麻醉后复苏质量的影响进行分析，探讨舒芬太尼复合氟比洛芬酯对老年患者快通道麻醉进行超前镇痛的效果和时机。选择腹腔镜结直肠手术治疗的老年患者展开了分组镇痛治疗，并对两组患者麻醉后复苏质量进行了对比，结果发现，观察组手术出血量（311.15±26.17）mL、输液量（2019.32±102.31）mL、手术时间（181.92±13.19）min等各项指标略高于对照组比较（309.04±23.26）mL、（1974.66±111.19）mL、（178.54±12.97）min，差异无统计学意义；观察组患者术后意识恢复时间（10.64±1.23）min、拔管时间（12.88±1.23）min略长于对照组（10.18±1.33）min、（12.63±1.33）min，由此证实，在麻醉诱导前10 min静注舒芬太尼，在切皮前15 min静注氟比洛芬酯进行快通道麻醉中多模式超前镇痛治疗效果显著，麻醉后复苏质量高，减少了苏醒期的不良症状，提高了安全性。曾有文献报道，采用超前镇痛的患者拔管知晓率2.5%明显低于未采用超前镇痛的患者。这一结果与张旭彤等人[8]进行的研究结果基本一致。但对于明显改善老年患者术后复苏质量，仍需不同药物和方法进行多模式镇痛，需要进一步深入研究。

综上所述，超前镇痛在快通道麻醉中的镇痛效果显著，麻醉后复苏质量较高，减少了苏醒期的不良并发症，安全性高。

[参考文献]

[1] 徐丽丽，沈建军，用海燕，等.超前镇痛的临床研究进展[J].上海医学，2012，35（4）：345-349.

[2] 黄立宁，靳玮，康荣田，等.地佐辛和舒芬太尼超前镇痛用于腹腔镜手术患者的疗效观察[J].中国医院药学杂志，2012，32（3）：208-211.

[3] 劉强，王迎虎.超前镇痛的研究进展[J].吉林医学，2013，32（8）：4518-4520.

[4] 郑钧旗.80岁以上老年患者电视腹腔镜下当囊切除术麻醉处理[J].中国中医药咨询，2011，3（1）：199.

[5] 王海棠，刘薇，黄宇光，等.手术后慢性疼痛的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2012，28（11）：1131-1133.

[6] 张捍平，孙丽，谢景明，等.氟比洛芬酯防治雷米芬太尼复合麻醉的术后急性疼痛[J].江苏医药，2014，40（10）：1199-1200.

[7] Compare D，Nardone O，Nardone G.Non-steroidal anti-infl ammatory drugs in the carcinogenesis of the gadtrointestinal tract[J].Pharmaceu-ticals，2010，3（8）：2495-2516.

[8] 张旭彤，黄志莲，李兴旺.等.氟比洛芬酯超前镇痛效果的Meta分析[J].中国临床药学与治疗学，2011，16（9）：1006-1011.

（收稿日期：2016-09-09）