宫腹腔镜联合手术诊治输卵管因素不孕不育症的疗效探讨

张小莉

[摘要] 目的 探讨使用宫腹腔镜联合手术诊治输卵管因素不孕不育症的疗效。 方法 整群选取2011年7月—2014年6月间南通和美家妇产科医院妇产科收治的254例输卵管因素导致的不孕不育症患者作为研究对象，使用宫腹腔镜进行诊断和治疗，观察堵塞的输卵管再通率和1年内妊娠率。 结果 输卵管因素导致不孕不育的原因为粘连扭曲、伞端闭锁、输卵管积液阻塞等，予以宫腹腔镜联合行粘连分解、输卵管造口、输卵管导丝通管等手术治疗。手术后输卵管复通率为89.8%，1年内妊娠率为38.2%；将手术前后输卵管通畅率进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 使用宫腹腔镜联合手术诊治输卵管因素不孕不育症，具有创伤轻、痛苦小，术中确诊率、术后输卵管复通率和妊娠率高。

[Abstract] Objective To discuss and observe the curative effect of the application of laparoscopy combined with operation in diagnosis and treatment of infertility caused by tubal factors. Methods 254 cases of patients with infertility caused by tubal factors treated in the obstetrics and gynecology department of Nantong Hemeijia Obstetrics and Gynecology Hospital from July 2011 to June 2014 were selected as the research object and diagnosed and treated with laparoscopy， the recanalization rate of occluded salpinx and pregnancy rate in 1 year were observed. Results The tubal factors leading to infertility were adhesion distortion， distal occlusion， sactosalpinx occlusion and treated respectively with adhesion decomposition， salpingostomy and salpinx godet siphunculus， all operative treatments were combined with laparoscopy， after operation， the recanalization rate of salpinx was 89.8%，the pregnancy rate in 1 year was 38.2%， the difference in the recanalization rate of salpinx before and after operation was obvious （P<0.05）. Conclusion The application of laparoscopy combined with operation in diagnosis and treatment of infertility caused by tubal factors has less trauma and less pain， and the intraoperative diagnostic rate， postoperative recanalization rate of salpinx and the pregnancy rate are high.

[Key words] Infertility； Tuba factors； Laparoscopy； Pregnancy rate； Curative effect

不孕不育症是指夫妻双方在正常性生活情况下，未采取避孕措施满一年尚未妊娠者；最主要病因为输卵管积液、堵塞、扭曲变形等输卵管因素最为常见，约占50%[1]。随着人们社会价值观的改变，生活和工作节奏的加快，生殖道感染和人流次数的增加，不孕不育症的发病率逐年上升，给夫妻生活、家庭和社会均带来显著的负面影响[2]。不孕不育症病因很复杂，至今仍有许多原因尚未查明。随着医疗仪器设备和妇科医疗技术的快速发展，宫腔镜和腹腔镜已经广泛应用于不孕不育症的临床诊断治疗中。现对2011年7月—2014年6月间采用宫腹腔镜联合手术诊治输卵管性不孕不育症254例患者的诊治效果进行分析和总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院妇产科2011年7月—2014年6月间采用宫腹腔镜联合手术诊治输卵管因素所致的不孕不育症患者，共254例；均经子宫输卵管碘油造影确诊，排除其他因素引起的不孕不育症。年龄22～42岁，平均（28.6±4.2）岁；婚史1～19年，平均（5.7±2.1）年；原发性不孕73例，继发性不孕181例；合并生殖道感染42例，盆腔炎31例，子宫内膜异位症11例，子宫内膜息肉14例，黏膜下肌瘤16例。

1.2 治疗方法

手术一般在月经干净后3～7 d内进行；使用德国Storz公司生产的全景式宫腔镜和腹腔镜系统，摄影头型号22220055-3，主机型号22201011U1，显示器型号26寸，监视器型号N-90XO568-D；宮腔镜12度、型号26105FA；腹腔镜30度、型号26003AA。采用气管插管全身麻醉，取头低足高截石位，常规消毒铺巾单，留置尿管[3]。先穿刺建立人工气腹，置入观察镜依次探查子宫位置、大小、形态、质地，双侧输卵管外形、直径、管壁、积液积脓、开口情况，卵巢外形和盆腔粘连情况，了解输卵管堵塞的类型和程度。扩张宫颈口达7F，从阴道内置入宫腔镜，输入膨宫液，行宫腔镜检查；依次检查宫腔位置、形态、直径，子宫内膜厚度、有无息肉和肌瘤等，双侧输卵管开口情况等。在宫腔镜的指引下，粘连扭曲者行粘连分解术，伞端闭锁者行输卵管造口术；输卵管积液、积脓等导致输卵管阻塞者，行cook导丝介入性再通术[4]。合并有子宫内膜异位症、息肉和黏膜下肌瘤者，一并处理。

1.3 观察处理

术后予防治感染和按需使用缩宫素。观察和记录两组的输卵管复通率和1年内的妊娠率，并将手术前后输卵管通畅率进行比较。

1.4 统计方法

数据代入SPSS19.0软件统计中处理，计数资料以（n，%）表示，用χ2进行比较，当P<0.05时，为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

254例输卵管因素导致不孕不育的原因中，输卵管粘连扭曲62例，伞端闭锁36例，输卵管积液、阻塞156例；在宫腹腔镜联合下分别行粘连分解、输卵管造口和输卵管导丝通管等手术治疗。术前254例患者共有402条输卵管堵塞，术后1个月均得到随访和复查，有361条输卵管复通，复通率为89.8%；将手术前后输卵管通畅率进行比较，χ2=7.263，P=0.426，差异有统计学意义。

2.2 随访结果

术后1年内妊娠97例（38.2%），宫内妊娠78例（30.7%），异位妊娠11例（4.33%），自然流产8例（3.15%）。术后1～2年内妊娠31例（12.3%），宫内妊娠24例（9.45%），异位妊娠4例（1.57%），自然流产3例（1.18%）

3 讨论

以往诊断输卵管性不孕症的常用方法有B超、诊断性刮宫、碘油造影和子宫输卵管通液等方法，均具有较大的局限性[5]。随着各种高科技医疗仪器设备的应用，妇科手术技术的提高和经验的积累，腹腔镜和宫腔镜作为微创手术，已经广泛应用于不孕不育症的诊治中。腹腔镜创伤小，几乎不留疤痕，外观美容；在近乎密封的盆腔内操作，干扰较小，降低了肠粘连发生率；通过观察镜将腹内情况放大到电视屏幕上，几乎没有死角，可对腹部进行全面探查；术后肠功能恢复快、住院时间短。还可以作为诊断性探查，减少了误诊率，将腹内其他疾患一并及时处理。宫腔镜是应用膨宫液将宫腔适当扩张，将冷光源经光导玻璃纤维束和柱状透镜导入宫腔内，对观察的部位具有放大效应，直接观察宫颈管、子宫内膜、角部和输卵管开口等处，直视下观察和检查宫腔内的生理和病理变化，并可按需取材送病理检查，以其直观、准确等特点，成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法[6]。

宫腹腔镜联合应用于不孕症术中，可以使患者在一次性麻醉的同时，在明确诊断的同步进行了相应的手术治疗。宫腔镜可以直接观察宫腔和盆腔内的病变情况，直观输卵管的形态改变、梗阻部位、粘连范围和积液性质等情况，了解引起不孕不育的原因。腹腔镜可对盆腔粘连松解术，对输卵管远端阻塞直接疏通，对伞端闭锁者行输卵管造口术，同时对多囊卵巢行打孔术或楔形切除术，以及腹腔子宫内膜异位症病灶切除术等。宫腔镜下行输卵管cook导丝插管通液术，在腹腔镜的监视下，可顺利引导cook导丝插入的行径和方向，有效避免了输卵管穿孔、出血以及损伤邻近组织器官等附损害。可以克服单纯使用宫腹腔镜不能够对输卵管间质部、峡部和壶腹部等部位治疗的确定，术中针对不同的发病原因给予更加有效的治疗。使用宫腔镜还可以同时行子宫内膜息肉、异位病灶和黏膜下肌瘤电切术，宫腔内异物摘除，宫腔粘连分解，子宫纵隔切除等手术，在取得较好的疗效的前提下，还克服了单独使用宫腔镜和腹腔镜的局限性和并发症。孔彩霞等研究资料[7]显示，采用X现下导丝的介入治疗的输卵管复通率为68.9%，术后2年内累计妊娠率为45.5%。该资料中采用宫腹腔镜下行输卵管cook导丝插管通液术治疗的输卵管复通率为89.8%，术后2年内累计妊娠率为50.5%，最大可能滴改善了患者的生育功能。

综上所述，输卵管异常导致不孕不育的原因有输卵管积液、输卵管阻塞、粘连扭曲、伞端闭锁等，这与黄安安等人的研究结果相吻合[8]。我们采用宫腔镜联合腹腔镜，予以输卵管cook导丝插管通液术、粘连分解和输卵等手术治疗。宫腹腔镜联合诊断治疗输卵管性不孕症，术中可以全面仔细检查不孕症原因，同时治疗盆腹腔及宫腔内的多种疾病，能全面评估不孕原因，有效提高手术成功率，降低手术并发症，并能互补两种微创手术的优势，因此该资料中的术中确诊率、术后输卵管复通率和术后1年内妊娠率较高。具有创伤轻、痛苦小，患者易于接受，是一种操作简便、安全有效的手术方法，值得妇科临床使用和推广。

[参考文献]

[1] 李兰兰，刘红霞，孟媛媛，等.腹腔镜诊治输卵管性不孕症110例[J].中国生育健康杂志，2012，23（3）：224-225.

[2] 付海燕，王妍婷.宫腹腔镜联合cook导丝治疗不孕症临床疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（7）：50-51.

[3] 赵桂新.宫腹腔镜诊治女性不孕症729例临床分析[J].中国医学创新，2012（28）：92-94.

[4] 成玲.宫腹腔镜治疗输卵管性不孕的临床分析[J].中外医疗，2012，31（27）：45-46.

[5] 郭广林.不孕症患者的宫腹腔镜联合治疗效果临床分析[J].中国内镜杂志，2013，19（6）：664-665.

[6] 戴世兰.宫腔镜技术在子宫内膜息肉诊断中的应用研究[J].吉林医学，2012，33（26）：5612.

[7] 孔彩霞，符圆圆，朱益静.宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕的临床观察[J].中国医药导刊，2013，15（12）：1938-1939.

[8] Huang AA，Gao L，Shun GH.Clinical value of hysteroscope combined with abdominscopeon the diagnosis and therapy of female infertility [J].China Journal of Endoscopy，2012，18（1）：66-68.

（收稿日期：2015-12-05）