两种不同方法对于终止剖宫产术后1年内早孕患者的临床研究

曲岩

[摘要] 目的 探讨人工流产及药物流产对于终止剖宫产术后1年内早孕患者的疗效， 方法 随机选取2014年3月—2015年3月该院收治剖宫产术后1年内意外早孕（孕囊≤25 mm），要求终止妊娠的患者60例，按照不同的终止妊娠方法将患者分为人工流产组及药物流产组，每组例数均为30。 结果 药物流产组患者完全流产率为93.33%，明显高于人工流产组患者的76.67%，胎囊完全排出且无宫腔残留，宫口松，无人工流产综合征发生为完全流产，两组完全流产率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者胎囊排出时间、 阴道流血时间、 月经复潮时间、 阴道出血量，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 药物流产对于终止剖宫产术后1年内早孕患者，与人工流产相比，具有简便、安全、有效、不良反应小、患者痛苦小、身体恢复快等优点，值得临床推广。

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of artificial abortion and drug abortion for the termination of patients with early pregnancy in one year after the cesarean section. Methods 60 cases of patients with early pregnancy by accident in one year after the cesarean section admitted in our hospital from March 2014 to March 2015 were collected （pregnant sac ≤25 mm）and requiring the termination of pregnancy were collected and divided into the artificial abortion group and the drug abortion group with 30 cases in each according to the different methods of termination of pregnancy. Results The complete abortion rate in the drug abortion group was obviously higher than that in the artificial abortion group， （93.33% vs 76.67%）， the complete discharge of fetal sac and no residual of uterine cavity， cervical loose， no artificial abortion syndrome were complete abortion， the difference in the complete abortion rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）， the differences in the fetal sac discharge time， vaginal bleeding time， menstruation time and vaginal bleeding volume between the two groups were not statistically significant（P >0.05）. Conclusion Compared with the artificial abortion， the drug abortion for the termination of patients with early pregnancy in one year after the cesarean section is easy， convenient， effective and has mild adverse reactions ， and the patients have the advantages of less pain and quick physical recovery， which is worth promoting in clinic.

[Key words] In one year after cesarean section； Early pregnancy； Artificial abortion； Drug abortion

近几年剖宫产率逐年上升，瘢痕子宫妊娠率也随之升高，同时瘢痕子宫妊娠要求终止妊娠的患者也日益增多。尤其是术后1年以内妊娠，高危人流也相应增加[1]，若行人工流产术，如何缩小手术难度， 减少手术时间， 减少并发症，控制子宫切口瘢痕部位妊娠流产时引起的大出血， 及避免子宫切除等问题，一直都是困扰妇产科医生难以解决的问题。为探讨安全有效终止剖宫产术后1年内早孕患者的方法，现将该院2014年3月—2015年3月收治剖宫产术后一年内意外早孕（孕囊≤25 mm），60例患者终止妊娠疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2014年3月—2015年3月该院收治剖宫产术后1年内意外早孕（孕囊≤25 mm），要求终止妊娠的患者内60例，根据孕妇病史结合孕妇意愿分为两组： 药流组30例， 人流组 30例。纳入标准：年龄 25～40岁， 孕龄≤49 d，彩超提示：孕囊≤25 mm，所有患者彩超诊诊为宫内早孕， 且除外胎囊位于子宫下段者； 相关化验如：心电图、凝血五项、血、尿、白带常规、肝肾功能、梅毒抗体及HIV检测均正常； 且对米非司酮、米索前列醇及人工流产无禁忌症，终止妊娠的育龄期妇女及家属均签署手术同意书，距离上次剖宫产时间半年至1年之间，患者的孕周、该次妊娠距离前次剖宫产的时间间隔、平均年龄、孕次等差异无统计学意义， 具有可比性。

1.2 方法

药流组（30例）：行药物流产术，方法：于第1天晚饭后2 h时在家顿服米非司酮 150 mg ， 第3天晨起空腹来院顿服米索前列醇 0.6 mg后，密切观察患者阴道出血量、孕囊排出及不良反应等情况，如孕囊3 h后未排出，可追加米索前列醇剂量，1 d总量不超过 1.2 mg。如在观察期间阴道出血增多需立即行清宫术。胎囊排出后观察1 h离院，出血量如少于月经量者，常规给予口服抗生素及促子宫收缩的药物治疗。

人工流产组（30例）：行无痛人工流产术，方法：在地佐辛联合丙泊酚静脉麻醉下行负压吸宫术终止妊娠，术前2 h卡前列甲脂栓1 mg置阴道后穹窿软化宫颈再行吸宫术，术时轻轻转动吸引管，将胚胎组吸出靠近瘢痕处降低负压，负压吸引管应注意在宫腔内一次吸完，切记反复多次进入宫腔，以免瘢痕处破裂及宫颈管损伤，术中出血较多且子宫收缩差者，于宫颈注射缩宫素注射液（国药准字H00217263）10单位。

1.3 疗效判定

药物流产患者需观察胎囊排出时间、完全流产的成功率及阴道出血量的情况。人工流产患者需观察手术时间、术中出血量。所有患者均术后2周行超声检查，彩超提示宫腔内无残留为痊愈，术后24 h出血大于200 mL为阴道大出血。

1.4 统计方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者的完全流产率

药物流产组患者完全流产 28（93.33%）、不全流产 1 例（3.33%）、失败 1 例 （3.33%）； 人工流产组患者完全流产 23例 （76.67%）、不全流产5例（16.67%）、 失败 2例（6.67%）；药物流产组患者完全流产率明显高于人工流产组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

注：χ2=52.705，P=0.021。

2.2 对比两组患者术后月经恢复情况

两组患者胎囊排出时间、阴道流血时间、月经复潮时间、阴道出血量等对比， 差异无统计学意义（P>0.05）， 见表2。

注：t值：0.126 ，P值： 0.074。

3 讨论

该研究针对已选定的60例剖宫产术后一年内早孕患者，孕龄≤49 d，以两种不同的方法终止妊娠，对两组治疗效果进行分析，发现米非司酮配伍米索前列醇用于终止1年内瘢痕子宫妊娠者，具有疼痛轻微、安全、操作简便、有效等特点，且是患者容易接受的流产方法[2]。

近年来剖宫产比例日益增大，瘢痕子宫患者在避孕失败后终止妊娠方式的选择上不同的专家看法不一。有研究发现剖宫产术后1年内妊娠者，再次剖宫产时取原瘢痕组织做病理检查，患者瘢痕处的子宫平滑肌组织存在较大问题，其组织完整度缺失，连续性不够，大部分病例瘢痕为纤维结缔组织，只有少数子宫切口处瘢痕肌肉化。细胞间连接松弛，平滑肌肌层组织出现缝隙，且显微镜下可见其缝隙处有绒毛。故患者平滑肌肌层缝隙可引起其剖宫产瘢痕处妊娠的危险。而术后3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态，子宫瘢痕肌肉化程度越来越差，但随着时间延长，失去弹性，并且逐渐退化，剖宫产术后半年内终止妊娠易发生子宫穿孔。所以剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。

米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，与糖皮质激素受体亦有一定结合力[3]。米索前列醇作为作为一种合成的前列腺素 E1 类似物，具有宫颈软化，有效诱发宫缩，促进胎儿及附属物排出等优点。米索前列醇同样具有兴奋子宫平滑肌的作用， 而两种药物的相互作用， 能跟更好地促使脱膜细胞凋亡、 剥脱以及宫颈扩张软化、子宫节律性收缩，从而能有效避免因吸宫术而引发的宫颈扩张困难、出血以及人工流产综合征， 能更好地保证患者的安全[4]。

剖宫产术后1年内早孕行人工流产，属于侵入性手术，铺巾、手术器械消毒不彻底等因素容易使患者出现外阴感染等并发症，且医师操作不当可加大术中大出血的风险[5]。瘢痕子宫切口易于盆腔粘连，易出现无菌性炎症反应，故手术时注意子宫位置的改变，选用合适的负压。由于子宫前倾屈过度，子宫内腔连续性减弱、变形，子宫切口处瘢痕未完全机化，组织薄弱口，局部肌层弹性差，由于未行阴道分娩，瘢痕子宫再次妊娠时由于粘连牵拉，宫颈长度相应增长，宫颈管口颈可塑性差，增加了手术难度，容易出现子宫穿孔[6]。可能发生流产不全及漏吸。

以上研究表明，药物流产组患者完全流产率为93.33%，明显高于人工流产组患者的76.67%（P<0.05）。陈志春[7]等研究也证实这点，他们将收治的60例瘢痕子宫早期妊娠患者分为：观察组（药流组）完全流产率是100%，宫口松，无人工流产综合征发生。对照组（人流组）12例不全流产，对照组完全流产率80%。结果发现差异有统计学意义（P<0.05），两组患者胎囊排出时间、阴道流血时间、月经复潮时间、阴道出血量等对比，差异无统计学意义（P>0.05）。徐玉伟[8]等研究也证实这点，他们将收治的125例终止妊振的剖宫产术后1年内早孕患者随机分为无痛人流组、药物流产组，治疗后发现，两组患者术后阴道流血时间、月经复潮时间（P>0.05）。药物流产组患者大出血流产不全、感染等并发症发生率为4.48%，明显少于人工流产组患者的14.28%（P<0.05）。可见，与人工流产对比，药物流产方式更为安全有效。为了及时防治人工流产组并发症，必须严格掌握剖宫产指征，全面推广剖宫产术后避孕措施，且要求临床医生掌握器械进出宫腔时的操作技巧，吸宫时尽量保护子宫峡部切口部位。根据上述研究对比，提示药物流产用于终止瘢痕子宫早期妊娠是有效而且安全的。

综上所述，米非司酮配伍米索前列醇非手术终止剖宫产术后1年内停经时间<49 d，具有简便、安全、有效、不良反应小、患者痛苦小、身体恢复快等优点，在临床应用中必须掌握药物使用适应症，将其广泛应用于瘢痕子宫、哺乳期早孕、多次人流史、子宫畸形等终止妊娠临床处理中。可减少因人工流产手术所致子宫穿孔、宫腔粘连等并发症，尤其适合基层医院开展。

[参考文献]

[1] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕除妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1733.

[2] 徐珉.小剂量米非司酮配伍米索前列醇在彩超引导下吸宫终止剖宫产术后1年内早孕的临床研究[J].中国计划生育学杂志，2015，23（2）：104-105.

[3] 李艳.米非司酮配伍依沙吖啶终止瘢痕子宫中期妊娠的临床观察[J].中国实用医药，2013，8（34）：141-142.

[4] 张文慧.米非司酮联合米索终止剖宫产术后一年内再次妊娠的临床观察[J].药物与人，2014，6（17）：121-122.

[5] 赵银花，刘春源，温勇，等.早孕期终止瘢痕子宫患者意外妊娠的疗效观察[J].中国现代药物应用 ，2014，8（5）：46-47.

[6] 杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠的临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，26（10）：18-19.

[7] 陈志春，瘢痕子宫早期妊娠药物流产的临床研究[J].临床研究，2014，3（10）：186-187.

[8] 徐玉伟.终止剖宫产术后1年内早孕方法的临床效果观察[J].中国医药指南，2013，11（18）：450-451.

（收稿日期：2015-12-06）