甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫术中保留甲状旁腺的分析

傅鸿亮+陈春明+马系国

[摘要] 目的 探討甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫术中保留甲状旁腺的体会。方法 方便收集2015年2月—2017年4月该院收治的甲状腺乳头状癌的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，男性12例，女性48例，年龄31～59岁，根据患者手术方法分为两组：研究组（接受中央区清除）和对照组（接受同侧改良清除）。分析两组患者手术情况，对比研究组和对照组手术前与手术后不同时间甲状旁腺素与血清钙水平；研究组和对照组甲状旁腺功能减退与低血清钙发生情况；两组患者术后并发症。结果 ①研究组和对照组手术前甲状旁腺素与血清钙水平[（41.25±8.65）pg/mL、 （2.33±0.13）mmol/L vs （41.19±8.34）pg/mL、（2.32±0.15）mmol/L]比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组和对照组手术后1、3 d甲状旁腺素与血清钙水平[（25.43±6.34）pg/mL、（17.63±5.34）pg/mL、（2.10±0.12）mmol/L、（2.29±0.12）mmol/L]、（20.13±5.78）pg/mL、（14.23±4.97）pg/mL、（1.73±0.15）mmol/L、（2.05±0.11）mmol/L]比较差异有统计学意义（P<0.05）。②研究组和对照组甲状旁腺功能减退与低血清钙发生情况分别为（10%、2%）、（30%、10%），比较差异有统计学意义（P<0.05）。③研究组和对照组甲状腺乳头状癌术后并发症发生率分别为3.3%、6.6%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 甲状腺乳头状癌手术中，给予中央区淋巴结清扫术伴保留甲状旁腺时，术后甲状旁腺功能减退与低血清钙发生情况低，优于同侧颈部淋巴结改良颈清除术。

[关键词] 甲状腺；乳头状癌；淋巴结清扫术；甲状旁腺

[中图分类号] R736 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（b）-0013-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the experience of parathyroid retained lymph node of thyroid papillary carcinoma resection in central region. Methods Patients with papillary thyroid cancer in this hospital from February 2015 to April 2017 with ASA I～II were collected， 12 cases were male， 48 were female， aged between 31 to 59 years old， according to the patients surgical methods， they were divided into two groups： the study group （receiving central clearance） and the control group （receiving ipsilateral modified clearance）. The surgical situation of the two groups of patients was analyzed， the parathyroid hormone and serum calcium levels， the incidence of hypoparathyroidism with low serum calcium and postoperative complications before and after operation in different time in the study group and the control group were compared. Results ①the parathyroid hormone and serum calcium levels in the study group and the control group before the operation were [（41.25±8.65）pg/mL， （2.33±0.13）mmol/L， （41.19±8.34）pg/mL， （2.32±0.15）mmol/L] without significant difference （P>0.05）； the parathyroid hormone and serum calcium levels in the study group and the control group for 1 day after surgery， 3 days were [（25.43±6.34）pg/mL， （17.63±5.34）pg/mL， （2.10±0.12）mmol/L， （2.29±0.12）mmol/L， （20.13±5.78）pg/mL， （14.23±4.97）pg/mL， （1.73±0.15）mmol/L， （2.05±0.11）mmol/L]， with significant difference （P<0.05）. ②the incidence of hypoparathyroidism and low serum calcium in the study group and the control group were （10%， 2%）， （30%， 10%）， there were significant differences （P<0.05）. ③the incidence of postoperative complications of thyroid papillary carcinoma in the study group and the control group was 3.3%， 6.6% respectively， without significant difference（P>0.05）. Conclusion Thyroid papillary carcinoma surgery， given the central area of lymph node dissection with preserved parathyroid gland， with low incidence of postoperative hypoparathyroidism and low serum calcium， better than ipsilateral cervical lymph node repair neck dissection.endprint

[Key words] Thyroid； Papillary carcinoma； Lymph node dissection； Parathyroid

甲状腺癌中大多病理类型为乳头状腺癌，其生物学表现最为惰性，播散至对侧腺叶者很少。手术对甲状腺癌治疗来说最为重要，但是对于是否需要行颈中央区淋巴结清扫成为众多研究的热点。有学者认为颈中央区淋巴结清扫操作复杂，术中非常容易误伤甲状旁腺术后产生低钙血症[1]。但也有研究[2]指出术前通过超声检查，初步判断颈中央区淋巴结的转移情况，对可以大幅减少手术中甲状旁腺的损伤。因此该次研究中方便收集2015年2月—2017年4月该院甲状腺乳头状癌的60例患者，分析中央区淋巴结清扫术中保留甲状旁腺手术方法与常规手术方法的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集该院甲状腺乳头状癌的60例患者，ASAⅠ～Ⅱ级，男性12例，女性48例，年龄31～59岁，平均年龄（40.25±15.19）岁，平均病程（2.35±1.25）年。根据患者手术方法分为两组：研究组（接受中央区清除）和对照组（接受同侧改良清除）。研究组男性7例，女性23例，平均年龄（41.48±16.23）岁，平均病程（2.34±1.18）年。对照组研究组男性5例，女性25例，平均年龄（40.14±15.10）岁，平均病程（2.28±1.06）年。两组性别，年龄差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 入选标准

①术前超声显示颈部淋巴结<2 cm；②有明确病理学确诊为单侧甲状腺乳头状癌；③首次甲状腺手术；④无甲状旁腺功能减退症。

1.3 排除标准

①术前超声提示颈部淋巴结中心液化坏死现象；②术前血清钙、甲状旁腺激素异常；③随访资料不完善。

1.4 手术方法

1.4.1 研究组 全身麻醉，垫肩取平仰卧位，切口为颈前低领圆弧形切口，从颈阔肌下将皮瓣分离，从中线将带状肌和甲状腺被膜分开，探查见甲状腺可触及结节，游离甲状腺，甲状旁腺进行仔细辨认及保护，减少手术中对于其损伤，注意点为结扎时只在真假被膜之间进行，充分暴露并保护喉返神经。行甲状腺一侧叶、峡部全切加中央区淋巴结清除术。冲洗创口，彻底止血，甲状腺窝处接高负压瓶引流。

1.4.2 对照组 全身麻醉，切口为颈前低领，从颈阔肌下将皮瓣分离，从中线将带状肌和甲状腺被膜分开，游离甲状腺，甲状旁腺进行仔细辨认及保护。行甲状腺一侧叶、峡部全切，同时行同侧颈部淋巴结改良颈清除术。

1.5 观察指标

分析两组患者手术情况，对比研究组和对照组手术前与手术后不同时间甲状旁腺素与血清钙水平；研究组和对照组甲状旁腺功能减退与低血清钙发生情况；两组患者术后并发症。

1.5.1 低血钙 钙<2.1 mmol/L为低血钙；PTH<15 pg/mL为甲状旁腺功能减退。

1.6 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，并分别用[n（%）]、（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组手术前与手术后不同时间甲状旁腺素与血清钙水平

研究组和对照组手术前甲状旁腺素与血清钙水平比較差异无统计学意义（P>0.05）；研究组和对照组手术后1、3 d甲状旁腺素与血清钙水平比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 研究组和对照组甲状旁腺功能减退与低血清钙发生情况

研究组和对照组甲状旁腺功能减退与低血清钙发生情况分别为（10%、2%）、（30%、10%），比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症

研究组和对照组甲状腺乳头状癌术后并发症发生率分别为3.3%、6.6%，比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

甲状腺癌占全身恶性肿瘤中的0.2%～1.0%，女性多见，近5～10年发病率增长了5倍，甲状腺肿瘤发展缓慢，症状较少，5年存活率为所有肿瘤中最高者。随着目前甲状腺B超检查的普及，患者对甲状腺疾病体检诊断的重视，使得甲状腺癌手术方式、切除范围得到快速的发作，目前甲状腺手术方法众多，合理的手术方式对改善患者术后生存质量起着重要作用[2]。

该次研究中通过收集甲状腺乳头状癌患者的临床资料，通过对比中央区清除术和接受同侧改良清除术的差异，结果发现中央区清除术术后甲状旁腺功能减退与低血清钙发生情况明显减少[3]。分析原因与手术中对病变侧进行了切除，而保留了对侧甲状腺功能有关[4]。反观同侧改良清除术中，可能会甲状腺周围血管形成破坏，影响甲状旁腺血供，该文研究发现研究组和对照组手术后1、3 d甲状旁腺素与血清钙水平[（25.43±6.34）pg/mL、（17.63±5.34）pg/mL、（2.10±0.12）mmol/L、（2.29±0.12）mmol/L） vs（20.13±5.78）pg/mL、（14.23±4.97）pg/mL、（1.73±0.15）mmol/L、（2.05±0.11）mmol/L]，比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明中央区清除术患者术后血清钙及甲状旁腺素下降优于同侧改良清除术[5]。还有学者[6-8]建议颈中央区淋巴结清扫术作为CN0甲状腺乳头状癌的手术方案。还有学者收集80例接受中央区清除术的甲状腺癌患者，结果发现术后发生低钙血症的患者共有3例，发生率为3.75%，基本与该次研究一致。

考虑到甲状旁腺损伤是甲状腺手术最易发生的一项并发症，手术医生需要较好的掌握甲状腺旁腺的解剖部位。正常甲状旁腺呈扁平卵圆形，黄褐色，甲状旁腺位于甲状腺上的圆形小体，甲状腺手术中非常容易误伤甲状旁腺。上甲状旁腺位置位于甲状腺叶背侧上、中 1/3 交界处，也有在甲状腺实质内，下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，值得注意的是下甲状旁腺也有落户于甲状胸腺韧带中或位于气管前、气管旁、胸骨甲状肌内和胸腺内。80%的正常人有4个旁腺，极少患者有5个或者3个旁腺，甚至文献也有多大8个的报道。甲状旁腺主要由甲状腺下动脉供血。

综上所述，该文认为甲状腺乳头状癌手术中，给予中央区淋巴结清扫术伴保留甲状旁腺时，术后甲状旁腺功能减退与低血清钙发生情况低，优于同侧颈部淋巴结改良颈清除术。

[参考文献]

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[4] 张慧明，葛智成，王子函，等. 甲状腺乳头状癌外科治疗效果分析[J]. 实用医学杂志，2014，30（5）：805-807.

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（收稿日期：2017-08-16）endprint