CT冠状位重建对腹腔镜左半结直肠癌手术的价值

余辉+杨春康+陈加优+卓长华+陈昌江+简锦亮

[摘要] 目的 探讨CT冠状位重建对腹腔镜左半结直肠癌手术的价值。方法 整群选取该院2017年2—8月期间该科收治的左半结直肠癌患者34例为研究对象，将左半结直肠癌腹腔镜手术患者全腹部增强CT分别按6 mm和2 mm进行冠状位重建。统计分析两组图片在明确肿瘤位置、脾曲最高点、发现肠管迂曲、明确重要血管走行方面的区别。 结果CT冠状位重建6 mm和2 mm在明确肿瘤位置、脾曲最高点、发现肠管迂曲方面差异无统计学意义（P>0.05），在发现IMA、LCA血管走行方面，6 mm和2 mm分别为11例（32.4%）、6（17.6%） vs 25例（73.5%）、22例（64.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜左半结直肠癌患者术前使用冠状位重建CT图像技术具有一定优势，其中2 mm重建更具优势，增加手术可预见性。

[关键词] 腹腔镜；结直肠癌；手术；CT 重建

[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0190-04

[Abstract] Objective To study the value of CT coronal reconstruction in the laparoscopic operation in left colorectal cancer. Methods 34 cases of patients with left colorectal cancer admitted and treated in our hospital from February to August 2017 were group selected as the research objects and all patients were for abdominal enhancement CT 6 mm and 2 mm coronal reconstruction， and the differences in clearing tumor sites， highest point of splenic flexure， discovering intestinal tortuosity and clearing the travelling of major blood vessels were statistically analyzed. Results There were no obvious differences in clearing the tumor size， highest point of splenic flexure， discovering intestinal tortuosity between the CT coronal reconstruction 6 mm and 2 mm（P>0.05）， and there were obvious differences in discovering the IMA and LCA blood vessel travelling between 6 mm and 2 mm 11（32.4%），6（17.6%） vs 25（73.5%），22（64.7%）（P<0.05）. Conclusion The CT coronal reconstruction for patients with left colorectal cancer before laparoscopic operation has a certain advantage， and 2 mm reconstruction was more advantageous， which can enhance the surgery predictability.

[Key words] Laparoscopic； Colorectal cancer； Surgery； CT reconstruction

腹腔镜结直肠手术由于缺乏了开放手术中手的触感以及多角度下辨认解剖結构的优势，手术过程可预见性较低，故笔者分析了该院2017年2—8月期间行腹腔镜手术的左半结直肠癌患者34例的全腹部增强CT扫描图像，并在后期影像软件中分别按6 mm和2 mm进行冠状位重建，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该科收治的左半结直肠癌患者，共计34例，男18例，女16例，年龄 30～82岁，平均52岁， BMI 18.1～32.3，平均23.2。其中脾曲癌3例，降结肠癌2例，乙状结肠癌13例，直肠癌16例。入选标准：均经过病理证实为结直肠癌并行腹腔镜根治性左半结肠、乙状结肠、直肠切除术，分期为I期3例，II期17例，III期12例，IV期2例（经MDT讨论均为可根治性切除病例），术前全腹部增强CT均为同一台飞利浦128排256层CT扫描，造影剂及扫描方式相同，后期处理及重建软件相同；排除标准：非全腹部增强CT扫描，术前急性肠梗阻、大出血、肠穿孔，姑息手术，重大腹部手术史。

1.2 方法

将患者术前全腹腔增强CT图像在后期处理软件中进行冠状位重建，层面厚度分别为6 mm和2 mm，两组图片均经过2名高年资大肠外科医生和1名影像科医生独立阅片，后通过投票决定每张图片的以下临床价值（“可清晰分辩”定义为至少2名医生认为可以确定相应解剖结构）：分辨肿瘤位置：以可清晰分辨肿瘤具体位置及相邻结构为标准。分辨脾曲最高点：以可清晰分辨脾曲所在腹腔最高点及周围相邻结构为标准。分辨肠管是否迂曲：以可清晰分辨肿瘤远近端肠管是否迂曲为标准。分辨肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）走行：以可清晰分辨IMA自腹主动脉分出点为标准。分辨左结肠动脉（left colic artery，LCA）走行：以可清晰分辨LCA自肠系膜下动脉分出点及走行为标准。endprint

1.3 统计方法

该研究中的所有数据采用SPSS Statistics 23.0统计学软件进行分析，计数资料使用χ2检验，用[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT冠状位重建相关统计分析

两组经统计分析，结果如下：两组在明确肿瘤位置、脾曲最高点、肠管迂曲方面差异无统计学意义（P>0.05），在发现IMA、LCA血管走行方面差异有统计学意义（P<0.05）。统计结果见表1。

以上结果均经术中证实。

2.2 两组冠状位重建CT所见对比

病例1，脾曲癌，男性，54岁，冠状位重建。如图1所示，在腹腔镜左半结肠切除术中，常需保留直肠上动脉，根部切断左结肠动脉，由于术中探查常无法直接发现解左结肠动脉起始位置，需从肠系膜下动脉根部开始逐步游离明确LCA发出点，存在一定的误损伤概率。经分析两组重建图像发现，术前2 mm冠状位重建图像可预先发现LCA发自IMA之位置，较6 mm重建更具优势；且可准确定位肿瘤位置及营养血管，术前即可明确需要切除的肠管及淋巴结清扫范围；由于可直观的表现肿瘤与IMA、远端肠管相对位置，可更好的指导戳卡放置位置，避免戳卡位置不当人为造成手术难度增加；还可以通过了解乙状结肠有否迂曲及脾曲最高点，预判肠管预切断位置及脾曲游离高度。以上均有利于术者对手术过程的整体把握，改善手术流畅性并提高手术安全性。

案例2：乙状结肠癌，女性，47岁，冠状位重建。如案例2所示，在腹腔镜直肠及乙状结肠切除术患者中，两组重建均可明确肿瘤位置，了解肿瘤远端肠管情况及脾曲位置，可以预估需游离肠管范围， 特别是脾曲最高点，有的患者脾曲可高达膈顶，游离难度加大，需调整戳卡放置位置。其次，LCA根部及其升支的的保护也是该类手术的难点，由于左结肠动脉较细，冠状位6 mm重建对LCA的发现率低于2 mm重建（P<0.05），2 mm重建可以更好的发现LCA自IMA发出位置，结合术中探查，可以对LCA及其分支的处理做到心中有数。

3 讨论

腹腔镜结直肠癌手术技术日趋成熟并在各中心广泛开展，在腹腔镜放大优势的帮助下，有经验的外科医生在结直肠癌手术中可以做到完整的结肠/直肠系膜切除（CME/TME），从而带来更彻底的淋巴结清扫[1-3]，提高患者5年生存率[4]；同时，腹腔镜手术还具有疼痛少、早期排气排便、住院时间短、总并发症少等优点[5-6]。但腹腔镜手术难度明显大于开放手术，学习曲线长，该术式的难点主要表现在，在没有开放所特有的手感和多角度参照下，对根部血管及其重要分支的辨认游离、完整系膜切除及D3淋巴结清扫。在根治性腹腔镜左半结肠及乙状结肠、直肠手术中，其难度主要体现在肠系膜下动脉（IMA）血管根部的解剖及淋巴结清扫、左结肠动脉（LCA）及其升降支交叉点的显露、分离层面的正确把握和系膜完整切除、脾曲的安全游离及腹膜后神经血管、输尿管等重要组织的保护[7]。

CT冠状位重建由于可在后期通过软件实现，不增加患者检查时间及放射剂量，费用增加少，临床上更容易开展。其主要优势，是可以更直观的表现IMA、LCA走行，了解肿瘤及脾曲相对位置、远近端肠管情况等具有术中知道意义的图像，让外科医生可以快速的掌握患者情况。

如两个案例所示，两组重建图像对明确肿瘤位置、确定戳卡位置、判断脾曲及远端肠管游离范围、预估手术难度都具有指导作用，其中2 mm重建对IMA及LCA血管解剖更具指導意义，而根部血管解剖正是淋巴结清扫的关键。由以上结果可知，在发现IMA、LCA血管走行方面，2 mm重建分别为25例（73.5%）、22例（64.7%），这与池畔等[8]学者在相关研究中得出2 mm重建在IMA、LCA血管走行方面分别为76.01%、59.30%相近，具有临床意义。

综上所述，在术前重视CT片的阅读，充分利用影像软件的重建，尤其是2 mm冠状位重建，可以补充轴位像的不足，得到更多的术前信息，为手术的顺利进行提供帮助，使手术在可预知的情况下进行，减少差错、出血与中转。

[参考文献]

[1] 郑民华.腹腔镜左半结肠癌根治术[J].2011（9）：858-860.

[2] 李国新，丁自海，张策，等.腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖观察[J].中国临床解剖学杂志，2006，24（3）：298-301.

[3] West NP， Hohenberger W， Weber K， et al.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].J Clin Oncol，2010，28（2）：272-278.

[4] Hohenberger W， Weber K， Matzel K， et al.Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.

[5] Lacy AM， García-Valdecasas JC， Delgado S， et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer： a randomised trial. Lancet[J].2002，359（9325）：2224-2229.

[6] 姜涛，刘彤，王鹏志.腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌临床效果比较的Meta分析[J].中国全科医学，2011，14（5）：510-515.

[7] 孙宏亮，王武，姚力，等.256层螺旋CT对腹腔镜结直肠癌手术前肠系膜血管解剖结构评估的价值[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（11）：855-858.

[8] 池畔，王枭杰.左半结肠切除术的争议和基于膜解剖的脾曲游离技巧[J].中华结直肠疾病电子杂志，2017，6（4）：284-289.

（收稿日期：2017-09-15）endprint