1例带状疱疹致Ogilvie综合征并文献资料回顾

栾长娇　岳亚军　蔡伟　徐友才

[摘要] 目的 探讨分析该院近期收治的1例带状疱疹致Ogilvie综合征的临床特点，治疗及预后情况并回顾Ogilvie综合征的相关文献资料。 方法 该院2013年1月—2016年7月共收治90余例肠梗阻病人，其中1例为状疱疹致Ogilvie综合征即急性假性结肠梗阻，给予综合性治疗。结果 通过积极对症治疗，患者肠梗阻缓解。结论 具有机械性肠梗阻的症状和体征，实际并不存在肠道器质性病变，该类肠梗阻称假性肠梗阻，包括急性假性结肠梗阻、慢性假性結肠梗阻、假性小肠梗阻等。急性假性结肠梗阻又称为Ogilvie综合征。临床上带状疱疹致Ogilvie综合征不多见。Ogilvie综合征易发生穿孔等严重并发症，临床死亡率较高，需仔细鉴别，综合分析，以尽早缓解梗阻。

[关键词] Ogilvie综合征；带状疱疹；治疗及预后

[中图分类号] R75 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0034-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， treatment and prognosis of 1 cases of herpes zoster complicated with Ogilvie syndrome in our department recently and review of relevant literature on Ogilvie syndrome. Methods January 2013 to July 2016 were treated in our Department more than 90 cases of obstruction， one of the cases were caused by herpes-like Ogilvie Syndrome is acute colonic pseudo-obstruction obstruction， giving comprehensive treatment. Results Through positive symptomatic treatment， in patients with intestinal obstruction relief. Conlusion With mechanical obstruction symptoms and signs， there is no actual intestinal pathological changes， the intestinal obstruction called intestinal pseudo obstruction， including acute colonic pseudo obstruction， chronic colonic pseudo obstruction， intestinal pseudo obstruction. Acute colonic pseudo obstruction， also known as Ogilvie syndrome. clinical herpes zoster induced Ogilvie syndrome is rare. Ogilvie syndrome is prone to perforation and other serious complications， the clinical mortality rate is high， need careful identification， comprehensive analysis， in order to ease the obstruction as soon as possible.

[Key words] Ogilvie syndrome； Herpes zoster； Treatment and prognosis

急性假性结肠梗阻又称为Ogilvie综合征。而假性肠梗阻常见病因：术后[1]和产后[2]、脑血管意外、需要用呼吸机治疗的呼吸道疾患[3]、充血性心力衰竭、脓毒症、电解质与代谢紊乱、严重的腹腔内炎症创伤、脏器功能衰竭[4]、自身免疫性疾病[5]、使用精神类药物或神经毒性类药物、重金属中毒等。临床上带状疱疹致Ogilvie综合征不多见。该院2013年1月—2016年7月共收治90余例肠梗阻病人，其中1例为状疱疹致Ogilvie综合征，就其临床特点、治疗及相关情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，洛某某，女性，75岁，因“腹胀、腹痛1周，停止排便排气3 d”于2016年5月18日来该院就诊。行门诊腹部立位平片示肠梗阻，为求进一步诊治，收住院。入院时患者合并左侧腰腹部带状疱疹1周余。既往有左侧腹股沟疝病史，未行任何诊治。否认其他病史。体格检查：体温 36.7℃，脉搏 72次/min，呼吸20次/min，血压 130/82mmHg。左侧腰腹部可见群集小水疱，呈束带样分布，触痛明显。心肺查体未见明显异常。全腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛，以左上腹部明显，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征（-），肝脾肋下未及，肝脾区无扣击痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱。

1.2 实验室及辅助检查

入院前腹部立位平片示肠梗阻，B超：肝右叶钙化灶；肝右叶囊肿；左肾结石；血常规：WBC 4.75×109/L，N% 75.6%，胰腺酶谱在正常范围。入院后心电图示：①窦性心律。②电轴轻度左偏。③T波改变。全腹部CT平扫：肝脏多发囊肿；右肾盂扩张；左肾结石。肝肾功能、CEA在正常范围。GLU ：6.74 mmol/L。电解质：钾 3.55 mmol/L，钠 127.3 mmol/L，氯 86.7 mmol/L。

1.3 治疗经过及效果

给予禁食水、胃肠减压，给予抗生素、补液、营养支持、灌肠等治疗。同时给予甲钴铵、维生素B1、维生素B6营养神经、抗病毒、增强免疫力等治疗。请普外科会诊示结合全腹部CT检查，排除疝嵌顿导致梗阻。患者症状逐步缓解，复查腹部立位平片梗阻缓解。左侧腰腹部带状疱疹干枯结痂好转。6月1日拔除胃肠减压管。期间使用抗生素为头孢西丁+左氧。患者2016年6月2日出院，出院后1个月来院复诊，行肠镜检查示结直肠粘膜未见明显肠道异常。

2 讨论

胃肠道的假性梗阻（IPO）是指病人有反复发生的胃肠道梗阻症状，但缺乏机械梗阻证据的临床综合征，包括急性假性结肠梗阻、慢性假性结肠梗阻[6]、慢性假性小肠梗阻等，虽病因、发病机制跟不相同，但均有临床胃肠急症表现。纳入假性肠梗阻的标准如下：有肠梗阻的表现有严重的肠道动力障碍无机械性梗阻的证据。诊断必须具备有、项。该院该病例有典型的肠梗阻表现，CT肠镜检查排除腹腔肠道器质性疾病，符合假性肠梗阻纳入标准项。

急性广泛的结肠扩张而缺乏机械性梗阻的证据，该类肠梗阻在1948年由Ogilvie首先描述，称为Ogilvie综合征，有很多不同的命名，包括假性肠梗阻、假性结肠梗阻、非特异性大肠梗阻、结肠麻痹等。目前统称Ogilvie综合征或急性假性结肠梗阻。Ogilvie综合征有很高的结肠穿孔率和死亡率，扩张最大的部位在盲肠，主要特征是盲肠、右半结肠和横结肠的明显扩张，而远端结肠内无气体存在。目前Ogilvie综合征病理生理机制不明，分为原发性及继发性，最常见于术后和产后、脑血管意外、需要用呼吸机治疗的呼吸道疾患、充血性心力衰竭、膿毒症、电解质与代谢紊乱、严重的腹腔内炎症创伤、脏器功能衰竭、自身免疫性疾病，使用精神类药物或神经毒性类药物、重金属中毒等。多种原因如肌源性[7]、神经源性、内分泌控制失调导致肠道运动功能障碍，累及所有受自主神经调节的脏器和平滑肌，出现结肠扩张、无力、麻痹、绞窄、梗阻。故这类肠梗阻除表现为麻痹性肠梗阻，也可表现为痉挛性肠梗阻。肠动力紊乱的表现有：平滑肌收缩力减弱平滑肌肌电节律失常出现逆蠕动括约肌张力异常。动力紊乱的类型与潜在的病因有关。

Ogilvie综合征临床表现最明显的症状是腹胀，可出现全腹部明显膨隆。症状和体征出现比例如下[8]：腹胀（100%），腹痛（83%），恶心（63%），呕吐（57%），便秘（51%），腹泻（41%），肠鸣音正常或活跃（40%），发热（37%），肠鸣音减低（12%），高调肠鸣音（17%），无肠鸣音（12%）。

Ogilvie综合征典型的X线表现为盲肠、升结肠、横结肠的明显扩张，远端结肠常缺乏气体。常与远端结肠的机械性梗阻相混淆。扩张的结肠具有边界清楚、结肠内壁轮廓光滑、常保留结肠袋的形态等特征，炎症性肠病致中毒性巨结肠时上诉表现则不典型，可与之相区别。Nivatvongs等[9]曾报道Ogilvie综合征可出现结肠刀切征（cutoff sign），刀切征也可以出现在结肠任何部位。发生Ogilvie综合征后测量盲肠纵切面的直径大小很有必要，结肠壁内气体的出现与肠壁缺血一致，关系到疾病预后。因结肠内气体为主，液体较少，故气液平面早期少或不典型。随疾病发展，后期可出现典型气液平面。

实验室检测常伴有低钠、低钾等电解质紊乱，出现中度白细胞升高或肾前氮质血症。如出现白细胞进行性升高，则提示肠壁缺血和穿孔可能。部分假性肠梗阻患者起病急，内脏症状突出，肠扩张明显，甚至可能出现肠缺血坏死、出血、穿孔等严重情况。最严重的并发症为穿孔，穿孔最常发生的部位为盲肠前壁，多为针孔样自发性穿孔。判定是否可能发生穿孔，最公认的方法是测定盲肠纵切面的直径。正常盲肠纵切面直径3.5～8.5 cm，大部分在5～7.5 cm.当盲肠纵切面直径大于14 cm时，穿孔率为23%。

肠管压力测定主要表现为胃肠复合波（MMC）Ⅲ期减弱或消失、餐后活动性顺序叠加峰减少，由于费用昂贵，费时，临床应用不多，有测定食管或肛门压力代替，临床应用较少。肠道通过时间测定主要采用核素、不适X线标记物及氢呼气实验（BHT）。BHT在小儿科使用较早，目前消化科[10]应用较多，口服乳糖，检测呼气氢值，若出现口-盲通过时间（OCTT）延长，提示肠管动力低下，平滑肌收缩力减弱。罹患小肠假性梗阻、硬皮病、糖尿病、肠壁及胃肠结构异常（肠憩室、肠狭窄、肠瘘或盲襻）等疾病可出现OCTT延长。该类实验操作简便、无创、灵敏、准确、及时、重复性好。

临床上主要与机械性肠梗阻相鉴别。Ogilvie综合征典型的X线表现为盲肠、升结肠、横结肠的明显扩张，远端结肠常缺乏气体。常与远端结肠的机械性梗阻相混淆。主要通过钡灌肠检查、肠镜检查来鉴别，当肠壁扩张明显，有穿孔或腹膜炎迹象时，这两项检查需慎重考虑。全腹部增强CT可进一步明确梗阻范围，排除结肠占位性病变，以达到进一步明确诊断。

治疗上，一般常规治疗为禁食水、胃肠减压、补液、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。停用可导致Ogilvie综合征的药物（麻醉剂、吩噻嗪、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物等）。指导病人不断调整体位或定时采取俯卧位易利于结肠气体的排出。胃管内注入二甲基硅油、石蜡油、生豆油等润肠通便，促进肠蠕动，其中二甲基硅油类药物有吸收肠道气体的作用。肛门插入肛管排气方法为：将肛管由肛门插入直肠15～20 cm，保留时间不超过20 min，期间可配合变换体位。然不建议直接直肠插管，或早期急性期胃管注入药物及灌肠，有可能引起结肠穿孔。促动力药物使用，包括西沙比利类、红霉素、甲氧氯普胺（胃复安）、新斯的明等，统计结果示可能有效，但需更多的研究。新斯的明对应用β受体阻滞剂、酸中毒和近期心梗的病人禁用。硬膜外麻醉，其潜在的并发症是通过刺激已扩张的肠管的蠕动性收缩引起穿孔，因此有穿孔迹象的梗阻患者，不宜采取此法。结肠镜下减压，首次成功率较高，可达87%，对于经治疗临床症状或盲肠纵切面直径无改善患者可以采用。然复发率高达40%，多次结肠镜减压治疗后，并发症发生比例随之增加。国内也有使用结肠镜减压治疗，治疗成功率较高[11]的报道。手术治疗：经皮内镜下盲肠造楼术、放射线引导下盲肠造瘘术、外科开腹部或腹腔镜下盲肠造瘘术等。抗生素及肠道微生态制剂，肠梗阻患者的肠腔内细菌繁殖并产生大量毒素，梗阻后肠壁屏障功能受损，细菌和毒素可以通过肠壁引起腹腔内感染，经腹膜吸收引起全身性感染。有报道建议ACPO使用2种以上抗生素。微生态制剂[12]的使用可达到稳定肠道有益菌群，减少肠道气体产生，帮助肠道功能恢复等作用。生长抑素[13]及其类似物（奥曲肽）使用，可减少胃肠液分泌，有利于肠管血液循环的恢复，联合使用对于梗阻缓解有积极作用。中西医结合：国内报道有中药西药联合治疗[14]、中药穴位注射[15]、小剂量新斯的明穴位注射[16]、中药腹部外敷、中药灌肠等治疗，我科较少使用。

Ogilvie综合征病人总死亡率为31.4%，如有结肠穿孔，死亡率则升值43.0%。当盲肠纵切面直径大于14 cm时死亡率可增加两倍。如出现穿孔迹象、膈下游离气体等情况宜主张尽快手术治疗。

带状疱疹是皮肤科常见疾病，由水痘-带状疱疹病毒所引起的。好发于肋间神经、颈部神经、三叉神经、腰间骶神经等，尚有一些特殊类型，其中就包括内脏带状疱疹（visceral zoster）。疱疹病毒侵犯不同部位可引起不同部位的并发症，可導致眼、面神经麻痹，由脊髓后根神经节侵犯交感神经及副交感神经的内脏神经纤维后，可反射性的累及腹腔神经使其麻痹而出现胃肠功能紊乱，导致肠蠕动丧失，发生肠梗阻。该病例出现腰腹部带状疱疹病毒侵犯内脏神经致麻痹性肠梗阻，肠道动力减弱，也属于动力性肠梗阻，符合假性肠梗阻纳入标准第项。患者老年女性，有典型的肠梗阻症状及体征。患者腹部立位平片提示回盲部、右半结肠、横结肠积气，可见气液平面，回盲部测量直径9.2 cm，回盲部纵切面直径大于正常范围，为Ogilvie综合征典型腹部立位平片表现。全腹部CT、肠镜检查排除腹部占位性病变及肠道器质性病变，诊断明确为带状疱疹致Ogilvie综合征。该病例全腹部CT平扫示肝脏多发囊肿；右肾盂扩张；左肾结石，假性肠梗阻可能合并肾盂扩张、肾盂积水、输尿管积水、膀胱壁增厚等泌尿系统表现，Mok等[17]的研究中，13例患者中11例伴有输尿管积水和肾积水，国内也有SLE合并IPO腹部CT示肾盂及输尿管积水的报道[18]。该科该病例有左上腹部压痛，带状疱疹在左侧腰腹部，CT提示右肾盂扩张，左肾小结石，应注意仔细鉴别腹痛病因。入院后电解质检查示血钾3.55 mmol/L，排除低钾血症合并的麻痹性肠梗阻。血常规检查以中性比例升高为主，白细胞、淋巴细胞在正常范围，考虑该类肠梗阻特殊性及相关文献指导，仍给予头孢西丁+左氧两联抗生素积极抗感染治疗，治疗过程中患者虽梗阻缓解较慢，但未发生症状加重、发热等情况。入院除给予胃肠减压、禁食等治疗，嘱病人给予腹部按摩，变换体位，一方面可帮助肠蠕动功能恢复帮助肠道气体排出，另一方面可以促进胃肠减压管气体液体的吸出。每日查房注意观察患者胃肠减压管引流是否通畅，引流液色、量、质情况，询问腹胀、肛门排气、排便情况，做好相关记录。该病人1周后复查腹部立位平片提示腹部较多气液平，积气、肠道扩张情况有所改善，测量回盲部纵切面直径在正常范围内，为促进肠功能恢复，予以患者甲氧氯普胺针肌注，给予低压灌肠，后复查腹部立位平片气液平明显减少。个人认为在梗阻早期慎用促肠动力药物、缓泻药物及灌肠治疗，随着疾病病程发展，在肠扩张有所缓解后再酌情加用促肠动力药物、缓泻药物及灌肠治疗，一方面是因为早期肠功能紊丧失时加用上诉药物及治疗可能疗效不佳，另一方面梗阻早期使用促肠动力药物、缓泻药物可导致肠道负担加重、梗阻加重，甚至于导致肠绞窄肠穿孔发生，面临不可避免的手术治疗。曾有灌肠导致肠穿孔病例报道[19]，在梗阻原因不明确，肠扩张明显，高龄消瘦的患者，尤其慎重考虑。该病例考虑疱疹病毒对神经节纤维损害，抗病毒治疗同时，予以积极营养神经（甲钴铵、维生素B1）治疗和增强免疫力（胸腺肽）治疗。Ogilvie综合征为多种原因如肌源性、神经源性、内分泌控制失调导致肠道运动功能障碍，累及所有受自主神经调节的脏器和平滑肌，故个人认为在其他原因合并Ogilvie综合征的病例中可适当给予神经营养剂治疗，可促进受累及的自主神经恢复，从而促进肠蠕动功能恢复。

回顾病例，治疗过程顺利，然胃肠减压、禁食时间达14 d，示梗阻缓解缓慢，肠动力恢复时间长。带状疱疹易发生于老年体弱、免疫力低下患者，疱疹本身可并发较为严重神经痛，易掩盖梗阻症状，可能造成漏诊或延误治疗。带状疱疹具有神经根潜伏性，可能反复发作，可能反复导致患者肠梗阻发生，需仔细鉴别。部分带状疱疹在梗阻发生3～5 d后才出疹，易导致分不清病因，盲目手术治疗，造成误诊[20]漏诊等情况。

综上所述，该病例提示带状疱疹合并Ogilvie综合征经过详细的询问病史，仔细查体，综合分析病情，完善的辅助检查，临床可较早的明确诊断，予以积极的对症治疗，临床预后尚可。由于受本科条件限制，该病例未能行肠道电生理、肠道压力测定等相关检查。考虑患者高龄、体弱，未行肠镜下减压等治疗，在以后的工作中如遇类似合适病例可酌情考虑。亦可考虑中医中药方面的治疗，为患者提供更多的治疗方法。Ogilvie综合征属于可逆性疾病，有其自身临床特点，如诊断治疗不及时可出现严重并发症，其治疗关键是在于早期发现、早期诊断，选择合适的治疗方法，治疗同时应予以积极的放射影像学评价，及时有效的检查、检验方法的选择。尤其对于高龄，多种基础疾病患者，病变累计腹腔神经，合并肠梗阻症状时，能及时诊断Ogilvie综合征，从而避免不必要手术创伤，积极改善预后，减轻患者痛苦。

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（收稿日期：2016-08-26）