输尿管结石致自发性输尿管破裂1例报告并文献复习

萧如凯　王学科　王宏臻　符定军　祝华

[摘要] 目的 探讨自发性输尿管破裂的临床特点、诊断及治疗。方法 回顾性分析该院于2014年9月收治的1例输尿管下段结石引起自发性输尿管破裂患者的临床资料，并结合国内外文献分析其病因、发病机制和诊疗方式。结果 临床上自发性输尿管破裂较为少见，最常见为输尿管结石梗阻所引起。采用输尿管镜碎石术对患者进行治疗，术后给予抗感染治疗，患者恢复良好，术后10 d拔除尿管，术后2周拔除后腹腔引流管并顺利出院。结论 腹部CT平扫+增强及延迟扫描可为诊断自发性输尿管破裂提供最直接有效的证据，治疗的主要目的是尽早解除梗阻，方法以输尿管D-J管引流为主。

[关键词] 输尿管结石；并发症；输尿管破裂；自发性

[中图分类号] R693.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0080-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of spontaneous rupture of the ureter， diagnosis and treatment. Methods A retrospective analysis of our hospital in September 2014 admitted to one case of lower ureteral stones lead to spontaneous rupture of the ureter in patients with clinical data， combined with domestic and foreign literature analyzes the etiology， pathogenesis and treatment method. Results Clinical spontaneous rupture of the ureter is rare， the most common cause of ureteral stone obstruction. After treatment， the patients were given anti infection treatment， the patients recovered well， 10 days after the operation， the catheter was removed 2 days after surgery. Conclusion Enhanced abdominal CT scan and delayed scan for the diagnosis of spontaneous rupture of the ureter to provide the most direct evidence of effectiveness is the main goal of treatment is to remove the obstruction as soon as possible， method D-J ureteral drainage based.

[Key words] Ureteral calculi； Complication； Ureteral rupture； Spontaneity

输尿管自发性破裂是指非创伤引起的自发性尿外渗，通常是由于结石、狭窄或肿瘤引起的输尿管梗阻所致。临床上罕见，却是潜在的泌尿外科急症，但目前国内外相关报道较少，对该疾病的诊断及治疗尚无统一意见。该院于2014年9月收治1例输尿管结石梗阻引起的自发性输尿管破裂患者，并随访至2015年3月，现将该病患的临床资料予以分析，并同时进行文献复习，对该疾病的诊疗进行总结，并报道如下。

1 临床资料

患者男性，54岁，因“左侧腰腹部疼痛3 d”入院，3 d前患者出现左侧腰腹部阵发性绞痛，于外院行泌尿系超声检查示左侧输尿管下段结石，并行左输尿管结石ESWL治疗，1 h前患者再次出现左侧腰腹部绞痛并逐渐加重，为进一步治疗，急诊入该院。既往体健。查体：体温 37.3℃，脉搏 70次/min，呼吸 20次/min，血压134/82 mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，言语流利。眼睑无水肿，睑结膜无苍白；心肺查体未见明显异常；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋缘下未触及，左肾区叩击痛阳性，左侧输尿管走行区压痛阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。查血常规白细胞12.9×109/L，中性粒细胞88.2%；尿沉渣红细胞1268/μL，尿沉渣白细胞17/μL。泌尿系CT平扫示左侧输尿管膀胱移行处结石，左输尿管旁与左肾旁积液，可疑左上段输尿管损伤。进一步行CTU检查，提示左侧输尿管下端见一小结节状致密影（结石大小约3 mm×2 mm），其上方输尿管、左肾盂、肾盏轻度积水扩张，左肾周筋膜增厚，左侧腹膜后积液；增强扫描延迟期左侧输尿管上段见造影剂溢出至腹膜后腔（图1）。考虑左侧输尿管下段结石，上段输尿管破裂可能性大。

急诊行输尿管镜碎石术，于左侧输尿管近膀胱入口处见直径约0.3 cm结石一枚，以钬激光将结石粉碎，输尿管镜继续探查至输尿管上段，见输尿管顺时针5点到10点方向不规则裂口（图2），斑马导丝无法顺利通过进入肾盂，改行开腹手术，术中探查见左侧腹膜后大量积液，左肾盂轻度扩张，距肾盂约3 cm处可见输尿管裂口，明确诊断为左侧输尿管下段结石并上段输尿管破裂，放置输尿管支架管，修补裂口，并留置后腹腔引流管，术后给予抗感染治疗，患者恢复良好，术后10 d拔除尿管，术后2周拔除后腹腔引流管并顺利出院。术后2个月在膀胱镜下拔除输尿管双J管。术后半年复查泌尿系CT左肾周及腹膜后未见积液，左肾盂及输尿管未见扩张积水，左侧输尿管走行范围未見阳性结石影。

2 讨论

2.1 病因及发病机制

输尿管自发性破裂亦称为非创伤性的输尿管破裂（Non-traumatic ureteral rupture，NTUR）于西元1952年由Orkin首先提出。自发性输尿管破裂为泌尿外科罕见疾病，输尿管结石是最常见的病因[1-2]，约占半数以上。Chen等[3]一共收集18例输尿管自发性破裂的病例，分析病因发现，其中输尿管结石10例（占55.6%），输尿管狭窄3例（占16.7%），输尿管肿瘤1例（占5.6%），另有4例病因不明。输尿管结石引起输尿管破裂，可能有2种机制：①结石直接导致输尿管管壁糜烂，而引起输尿管破裂；②输尿管结石损伤输尿管后，结石下移至输尿管远端并引起梗阻，造成输尿管内压力增加，导致损伤处输尿管破裂。另外国内外文献也有报道，体外震波碎石并发输尿管破裂[4-5]。赵晟罡等[6]认为体外震波碎石引起输尿管破裂原因，可能为结石质地硬，碎石困难，多次碎石，结石直接损伤输尿管内壁；或是ESWL后结石下移至输尿管下段狭窄处嵌顿，结石完全梗阻后致肾盂及上段输尿管扩张积水、压力增加，从而引起原损伤处微小裂口[7]，该机理与上述相似。该例患者结石发现于输尿管破裂口下方，输尿管破裂机制考虑可能为以上之第2种原因。其它病因包括，淋巴结肿大、腹膜后纤维化、妊娠、膀胱出口梗阻、结缔组织病及大剂量使用糖皮质激素等。且有国外研究[8]发现，输尿管下段结石引起输尿管破裂的发生率明显大于输尿管上段结石，发生率约高于3倍，可能与输尿管下段结石引起的梗阻段更长，输尿管内压力升高更为明显有关。

2.2 诊断及鉴别诊断

自发性输尿管破裂主要临床表现为急性发作。的腰腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，少数病人可出现血尿、尿频、排尿困难等。有国外文献指出[3]，66.7%的患者以患侧腰痛为主要表现，而33.3%的患者以腹痛为主要表现。输尿管破裂导致尿液外漏到后腹膜引起感染或者外漏尿液中的有些化学成份刺激后腹膜引起疼痛，出现腹膜刺激征，易误诊为急腹症。其中误诊为急性阑尾炎的并不少见，张鑫等[2]报道了1例初始误诊为急性阑尾炎的输尿管破裂的患者。因次，以腰腹痛为主诉到急诊的患者，应把输尿管破裂纳入鉴别诊断，以免延误诊治，尤其是输尿管结石的患者，当腰腹痛突然加重或使用止痛剂不能缓解时，应该考虑输尿管破裂可能。

在急诊能对患者进行辅助检查来加以鉴别，其中B超检查最为简便、迅速，可及早发现肾周、后腹腔积液及肾盂积水，并排除其他急腹症，如急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、胰腺炎等，但很難发现输尿管破裂口的位置。造影剂外溢是诊断输尿管破裂的主要依据， 传统的方法为静脉肾盂造影（IVP） ，缺点在于对少量造影剂外渗很难评估，同时需做肠道准备而延误对病情的判断。腹部CT增强及延迟扫描对于该病的病因诊断价值最高，CT除了可以发现是否存在尿外渗及判断输尿管破裂的部位，同时可对大多数引起输尿管破裂的原因，如结石、肿瘤、炎症狭窄等作出病因学诊断。结合该病例中对患者行腹部CT平扫+增强及延迟扫描，迅速发现了肾周积液、尿外渗及结石，为及时采取治疗措施提供了依据。因此，推荐全腹CT增强及延迟扫描应作为该病首选的检查方式。

2.3 治疗

由于自发性输尿管破裂目前报道的病例仍较少，故其治疗方式尚无统一的标准。Chen等[3]收治的18例输尿管自发性破裂患者中，其中的13例（72.2%）行输尿管镜检查并置入输尿管D-J管，平均留置时间为3周，且未出现并发症，而另外5例行保守支持治疗，所有患者平均随访12.5个月，均显示预后良好。Akpinar等[9]报道的4例自发性输尿管破裂中，有3例行保守治疗后治愈，保守治疗是指在严密监测下，给予补液、止痛及抗生素治疗。Lien等[10]亦有3例经保守支持治疗成功的输尿管自发性破裂的病例。因此，国内学者建议当患者病情稳定时，应首先考虑非手术治疗，从而避免不必要的手术及手术引起的相关并发症。该研究认为，治疗上需综合评估患者的生命体征、尿外渗程度及引起输尿管破裂的病因等因素后，再选择合适的治疗方案，治疗的主要目的是尽早解除梗阻，引流尿液，降低输尿管内压力，减轻尿外渗，防止腹膜炎进一步加重，如选择保守治疗需密切观察患者病情变化，若仍持续性尿外渗，或出现感染加重征象及影像学检查高度怀疑恶性肿瘤者，应积极行手术治疗。

总之，输尿管自发性破裂临床常表现为急性腹痛，容易误诊为其他的外科急腹症，该病患者可能没有泌尿系统症状或阳性体征，甚至尿常规无明显异常，因此更需提高警惕，可疑的病例需进一步行B超或是腹部CT检查，尽管外科手术（包含输尿管镜检置输尿管D-J管）是常规治疗，但对于病情稳定的病患也可考虑保守治疗。

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[2] 张鑫，许金卫.登山致肾盂输尿管交界处自发性破裂一例[J]. 实用医学杂志，2013，29（21）：3577.

[3] Chen GH，Hsiao PJ，Chang YH，et al.Spontaneous ureteral rupture and review of the literature[J].Am J Emerg Med， 2014，32（7）：772-774.

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[6] 赵晟罡，韩学刚，徐小明.输尿管下段结石体外碎石致输尿管上段破裂3例探讨[J].临床误诊误治杂志，2013，26（3）：45-46.

[7] 林浩群，苏清华，李健，等.输尿管结石的临床治疗体会[J]. 吉林医学，2013，33（34）： 7199.

[8] Straub M，Bader M，Strittmatter F. Management of ureteral stones[J].Urologe A，2013，52（3）：415.

[9] Akpinar H， Kural AR， Tufek I， et al. Spontaneous ureteral rupture： is immediate surgical intervention always necessary Presentation of four cases and review of the literature[J].Endourol，2002（16）：179-183.

[10] Lien WC， Chen WJ， Wang HP， et al. Spontaneously urinary extravasation： an overlooked cause of acute abdomen in ED[J].Am J Emerg Med，2006（24）：347-349.

（收稿日期：2016-08-26）