婴幼儿肺炎支原体肺炎327例临床分析

吴国媛　卓俊瑞

[摘要] 目的 探讨婴幼儿肺炎支原体肺炎（MPP）的临床表现，提高诊治水平。方法 回顾分析2014年1月—2016年6月期间住院治疗的327例婴幼儿MPP的临床表现、肺外表现、影像学改变、外周血白细胞数及C-反应蛋白（CRP）、治疗及预后。 结果 婴幼儿MPP占小儿社区获得性肺炎（CAP）的5.77%，1岁以上者多见，临床表现以发热、咳嗽为主，70.95%有喘息，53.52%有气促，30.89%有湿啰音，59.94%有哮鸣音，11.31%伴有肺外表现，以神经及消化系统等单个肺外表现为主，外周血白细胞数（85.93%）及CRP（90.52%）呈正常或轻度增高，X线胸片多为单侧右肺中下肺改变，并呈点状或斑片状浸润影（31.19%）及间质性改变（49.85%），全部患者经间断口服阿奇霉素3～4个疗程后病情痊愈。 结论 婴幼儿MPP临床表现独特，常伴有肺外表现，间断口服阿奇霉素治疗安全、效果满意。

[关键词] 肺炎支原体肺炎；婴幼儿；临床表现

[中图分类号] R722 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0095-04

[Abstract] Objective To investigate the infants with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） clinical manifestations， diagnosis and treatment to improve. Methods A retrospective analysis of January 2014 to June 2016 the clinical manifestations of 327 cases hospitalized infants during the MPP， extrapulmonary manifestations， imaging changes， WBC count and C- reactive protein （CRP）， treatment and prognosis. Results Infant MPP children accounted for community-acquired pneumonia （CAP） of 5.77%， 1 year old were more common clinical manifestations were fever， cough mainly， 70.95% had wheezing， shortness of breath 53.52%， 30.89% had auscultation ， 59.94% had wheezing， 11.31% with pulmonary manifestations， nerve and digestive single extrapulmonary manifestations mainly WBC （85.93%） and CRP （90.52%） were normal or slightly elevated， X-ray mostly unilateral right lung lower lung changes and spotty or patchy infiltrates （31.19%） and interstitial changes （49.85%）， all patients with intermittent oral azithromycin for 3 to 4 courses after the disease cured. Conclusion Unique infant MPP clinical manifestations， often accompanied by extrapulmonary manifestations， intermittent oral azithromycin safe， satisfactory results.

[Key words] Mycoplasma pneumonia；Infant；Clinical manifestations

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia CAP）的重要病原之一，肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）在非流行年间约占小儿CAP的10%～20%，流行年份则高达30%以上。MP感染见于各个年龄组小儿，且其发病年龄有低龄化趋势，尤其是学龄前期和学龄期儿童MPP发生率较高，但婴幼儿MPP也占有一定的比例，应该引起重视[1]。为探讨婴幼儿MPP的临床特点，对2014年1月—2016年6月期间在该院儿科住院治疗的327例婴幼儿MPP患者的病例资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月—2016年6月期间在该院儿科住院治疗的CAP的患者5669例，确诊为MPP的患者808例（14.25%），其中婴幼儿MPP的患者327例（5.77%）。327例婴幼儿MPP的患者中男168例（51.38%），女159例（48.62%）；1～6个月19例，6个月～1岁50例，1～2岁146例，2～3岁112例；MPP的诊断：①具有肺炎的症状、体征及影像学表现；②采用颗粒凝集法（PA）测定血清MP-IgM抗体滴度，MP-IgM抗体滴度≥1：160。

1.2 辅助检查

全部患儿均进行血、尿、粪3大常规、C-反应蛋白（CRP）、血生化全套、血清MP-IgM抗体滴度、痰细菌培养及X线胸片等检查；选择性进行肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶谱、心电图、心脏彩超、B超、胸部CT、颅脑CT、脑电图、脑脊液常规+生化+培养、呼吸道九联谱等检查。

1.3 方法

对一般资料、临床症状及体征、血常规、CRP、血清MP-IgM抗体滴度、影像学表现、其他病原学、治疗及预后等进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床表现

274例有发热（83.79%），其中低热47例，中度发热124例，高热85例，超高热18例；所有病例均有咳嗽（100%），其中呈阵发性痉挛性咳嗽46例（16.79%），232例有喘息（70.95%），175例有气促（53.52%）；101例有湿啰音（30.89%），196例有哮鸣音（59.94%），30例有湿啰音+哮鸣音（9.17%）。

2.2 肺外表现

327例婴幼儿MPP中有37例伴有肺外表现（11.31%），其中伴有1个肺外表现26例（7.95%），伴有2个肺外表现7例（2.14%），伴有3个肺外表现4例（1.22%）。

2.2.1 单个肺外表现 26例（7.95%），①神经系统8例，表现为头痛、呕吐、惊厥、嗜睡、精神萎靡；颅脑CT均正常；脑电图正常2例，异常6例，其中2例为全导中高波幅慢波，4 例为弥漫性θ波；脑脊液检查：正常3例，异常5例，其中细胞数为（50～200）×106/L，分类以单个核细胞为主，蛋白稍升高，糖及氯化物正常。②消化系统7例，主要表现腹痛、呕吐2 例，肝大伴肝功能损害5 例，其中血清谷丙转氮酶100～200 IU/L 3 例，血清谷丙转氮酶>200 IU/L 2例。③心血管系统4例，表现为乏力、面色苍白、出冷汗；EKG示正常1例、窦性心动过速1例、窦性心动过缓1例、部分导联ST段及T波改变1例；心肌酶谱：乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及同工酶增高，肌钙蛋白、肌红蛋白正常。④皮肤改变3例，表现为急性荨麻疹2例，紫癜1例。⑤血液系统2例，表现为溶血性贫血1例，血小板减少1例。⑥泌尿系统1例，表现为肉眼血尿，无浮肿、尿少，肾功能正常，泌尿系超声检查正常。⑦肌肉关节损害1例，表现为右髋关节疼痛伴活动受限，抗“O”及类风湿因子阴性。

2.2.2 多系统损害 11例（3.36%），其中同时存在心血管系统与神经系统损害2例，神经系统与消化系统损害2例，泌尿系统与皮肤损害1例，消化系统与心血管系统损害2例，泌尿系统与皮肤及肌肉关节损害1例，心血管系统与神经系统及消化系统损害3例。

2.3 外周血白细胞数及C-反应蛋白（CRP）

外周血白细胞数正常150例（45.87%），白细胞数轻度增高（9.6～14.9）×109/L 131例（40.06%），白细胞数明显增高（15.0～30.0）×109/L 33例（10.09%），外周血白细胞数减少（<4.0×109/L）13例（3.98%）；CRP正常163例（49.85%），CRP轻度增高（10～40 mg/L）133例（40.67%），CRP明显增高（>40 mg/L）31例（9.48%）。

2.4 影像学表现

X线胸片表现为双肺病变101例（30.89%），单肺病变226例（63.11%）[右肺（171例），左肺（55例）]， 226例单肺病变中表现为右中下肺病变149例（45.57%）；X线胸片表现为类似小叶性肺炎的点状或斑片状浸润影102例（31.19%），类似病毒性肺炎的间质性改变163例（49.85%），类似细菌性肺炎的节段性或大叶性实质浸润影33例（10.09%），单纯的肺门淋巴结肿大9例（2.75%），混合性病变20例（6.12%）；伴胸腔积液12例（3.67%），伴肺不张9例（2.75%）。

2.5 混合感染

全部病例均做痰细菌培养，其中培养出肺炎链球菌19例、金黄色葡萄球菌7例、流感嗜血杆菌5例、肺炎克雷伯菌2例。79例做呼吸道九联谱检查，其中呼吸道合胞病毒3例，腺病毒4例，副流感病毒2例。

2.6 治疗及预后

全部病例均使用阿奇霉素干混悬剂（希舒美，国药准字H10960112）10 mg/（kg·d），口服，1次/d，连服3 d停4 d为1个疗程，连用3～4个疗程，并辅于对症及支持等综合治疗。混合细菌感染联用青霉素或头孢类抗生素，混合病毒感染联用利巴韦林或更昔洛韦。51例出现持续高热、肺部明显浸润影或伴肺内外损害使用短程的甲基泼尼松龙，2 mg/（kg·d），疗程3～5 d。伴有肺外表现的病例给予相应对症治疗。262例（80.12%）病例口服阿奇霉素1个疗程后临床症状、体征改善出院，出院后继续口服阿奇霉素2～3个疗程巩固治疗；65例（19.88%）病例口服阿奇霉素1～2个疗程后临床症状、体征改善出院，出院后继续口服阿奇霉素1～2个疗程巩固治疗；323例（98.78%）病例经间断口服阿奇霉素3～4个疗程后病情痊愈，4例病情基本痊愈但遗留有慢性咳嗽2例及哮喘2例。

3 讨论

婴幼儿MPP的临床表现可不典型，多伴有喘鸣和呼吸困难，病情多较重，可发生多系统损害。肺部体征少，可有呼吸音减低，病程后期可出现湿性啰音，肺部体征与症状以及影像学表现不一致，为支原体肺炎的特征[2]。该组资料显示婴幼儿MPP具有以下的临床特点。

3.1 婴幼儿MPP占小儿CAP的比例增加并呈低龄化趋势

5669例的CAP患者中确诊为MPP的患者808例（14.25%），其中婴幼儿MPP的患者327例（5.77%），1～6月19例，6个月～1岁50例，1～2岁146例，2～3岁112例，<6个月发病较少，多数为1～3岁发病，婴幼儿MPP占同期住院小儿CAP的5.77%，亦占同期住院小儿MPP相当高的比例40.47%（327/808），且明显高于鲁靖等[3]报道该组婴幼儿占（MPP）的24.6%，约占病人总数1/4，可能与婴幼儿呼吸道解剖生理免疫特点、MP-IgM抗体滴度检测的临床廣泛应用及婴幼儿CAP住院率比较高有关，婴幼儿MPP占小儿CAP的比例增加并呈低龄化趋势应该引起临床重视。

3.2 婴幼儿MPP的临床症状重、肺部体征少

327例婴幼儿MPP中有274例发热（83.79%），其中中度发热及高热共209例（63.91%），多数伴发热并以中度发热及高热为主；全部病例均有咳嗽，其中呈阵发性痉挛性咳嗽46例（16.79%），232例有喘息（70.95%），175例有气促（53.52%）；101例有湿啰音（30.89%），196例有哮鸣音（59.94%），多数伴有明显的喘息、气促而肺部湿啰音少，表现为临床症状重、肺部体征少，呈现肺部体征与症状表现不一致，为婴幼儿MPP的特征之一。

3.3 外周血白细胞数及CRP正常或轻度增高

大多数幼儿MPP的病例外周血白细胞数（85.93%）及CRP（90.52%）呈正常或轻度增高，若外周血白细胞数明显增高（>15.0×109/L）或CRP明显增高（>40 mg/L）时，提示重症婴幼儿MPP或混合细菌感染可能。

3.4 X线胸片影像学多表现为单侧右肺中下肺改变

327例婴幼儿MPP的X线胸片多数表现为单肺病变266例（63.11%），其中右中下肺病变149例（45.57%）；并呈点状或斑片状浸润影102例（31.19%）及间质性改变163例（49.85%）为主（总共81.04%）。婴幼儿MPP的早期肺部体征往往不明显，临床上怀疑或诊断婴幼儿MPP时，应及时行胸部X线检查，表现为明显的肺部受累，呈现肺部体征与影像表现不一致，也为婴幼儿MPP的特征之一。

3.5 11.31%的病例出现肺外表现

国内外学者普遍认为，MP感染肺外脏器受累的机制与免疫损害有关，MP作为抗原与机体心、肺、脑、肝、肾、平滑肌等存在共同抗原，MP感染后刺激机体产生自身抗体形成免疫复合物沉积在肺组织或全身血管基底膜并激发补体，不仅造成肺组织本身而且还可以导致肺外其他靶器损伤，出现相应肺外系统受累表现，常见的肺外并发症有神经、心血管、消化、血液、皮肤等系统损害[4]。327例婴幼儿MPP中有37例（11.31%）伴有肺外表现，多数表现为单个肺外表现26例（7.95%），并以神经系统及消化系统损害为主，伴有2个肺外表现7例（2.14%），但明显低于张莹等[5]报道的95%病例伴有肺外表现，其中52%伴有2种肺外表现，可能是该组病例病情较轻而北京儿童医院报道的病例病情较重有关，有待进一步研究探讨。

3.6 抗MP治疗首选口服阿奇霉素间断给药安全有效

该文采用阿奇霉素干混悬剂（希舒美）10 mg/（kg·d），口服，1次/d，连服3 d，停4 d为1个疗程，连用3～4个疗程的间断给药法是基于：MP是介于细菌与病毒之间的能独立生活的最小微生物，没有细胞壁，这一特点决定了其对作用于细胞壁的β内酰胺类药物不敏感，而抑制蛋白合成类的抗生素对其有效。大环内酯类抗菌药物与MP核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑制MP蛋白质的合成[6]。阿奇霉素是第2代大环内酯类抗菌药物。口服吸收快、组织分布广、血浆蛋白结合率低，细胞内游离浓度较同期血药浓度高10～100倍，t1/2长达35～48 h，为大环内酯类中最长者，仅需给药1次/d[7]，且阿奇霉素有明显的抗菌后效应作用，采用连续口服3 d，停4 d为1个疗程的间断给药；由于MP与宿主细胞有共同抗原成分，可能会被误认为是自身成分而允许寄生，逃避了宿主的免疫监视，不易被吞噬细胞摄取，从而得以长时间寄居[8]，连用3～4个疗程，有效抑制MP的生长与复发。327例婴幼儿MPP的患者经间断口服阿奇霉素3～4个疗程后有323例（98.78%）病例病情痊愈，4例病情基本痊愈但遗留有慢性咳嗽2例及哮喘2例，与李志华等[9]报道的予50 g/L葡萄糖注射液稀释阿奇霉素10 mg/（kg·d），静注，1次/d，连续5 d，后改用阿奇霉素干混悬剂10 mg/（kg·d），口服，连续3 d，停服3 d，再用3 d，结果显效率（75.0%）及总有效率（95.7%）相比疗效相仿，且全部采用口服更方便、安全，依从性及耐受性更高。抗MP治疗首选口服阿奇霉素间断给药安全有效，这与江载芳等[10]倡导的支原体肺炎目前临床上以阿奇霉素为首选药物，剂量5～10 mg/（kg·d），1次/d，口服或静脉注射均可以，根据病情确定疗程，可改善临床症状，减少肺部阴影，可缩短病程相符合。

总之，婴幼儿MPP临床表现独特，常伴有肺外表现，间断口服阿奇霉素治疗婴幼儿MPP安全可靠、效果满意，婴幼儿MPP占小儿CAP的比例增加并呈低龄化趋势应该引起临床重视。

[参考文献]

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[2] 江载芳. 实用小儿呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：241.

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[4] 杨莉，李海浪.肺炎支原体肺炎患儿免疫发病机制及临床分析[J].实用儿科临床杂志，2003，18（12）：975-976.

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[6] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会.儿童肺炎支原体诊治专家共识（2015年版）[J].中华实用儿科临床杂志，2015， 30（17）：1304-1308.

[7] 杨宝峰.药理学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：398.

[8] 江载芳. 实用小儿呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：241.

[9] 李志华，阳玉明. 阿奇霉素序贯治疗小儿肺炎支原体肺炎及对血清C-CSF和CRP的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（16） ：2353.

[10] 江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学 [M].8版.北京：人民衛生出版社，2014： 1282.

（收稿日期：2016-08-22）