大剂量阿糖胞苷在小儿白血病巩固治疗中的应用及不良反应分析

刘雪莲　马海燕　张宏江

[摘要] 目的 分析大剂量阿糖胞苷（HDAraC））在小儿白血病巩固治疗中的应用及不良反应。方法 方便选取2014年8月—2015年8月在该院诊治的27例急性白血病患儿，对其实施诱导治疗且症状完全缓解之后，采用大剂量阿糖胞苷予以巩固治疗，观察患者巩固治疗当中的不良反应，且提出有效的防治对策。结果 萎靡与头痛（5.8%）、黏膜溃疡（2.3%）、发热（8.1%）、恶性呕吐（23.4%）及骨髓抑制（100%）乃是巩固治疗中最为常见的不良反应，对其采用对应护理干预后，均可得以缓解，治疗未影响患者肝肾功能。结论 针对小儿白血病患者，对其采用大剂量阿糖胞苷予以治疗，可显著降低其不良反应发生概率，促进巩固治疗效果的提升。

[关键词] 阿糖胞苷；白血病；不良反应；小儿

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（c）-0113-03

[Abstract] Objective To analysis the high-dose cytarabine （HDAraC）） in children with leukemia consolidation treatment application and adverse reactions. Selection. Methods Convenient selection from August 2014 to August 2015 in our hospital diagnosis and treatment of 27 cases of acute leukemia patients， imposed after complete remission induction therapy and symptoms， using high-dose cytarabine reinforce treatment， observation of consolidation therapy in patients with adverse reactions， and put forward effective countermeasures. Results Weak and headache （5.8%）， mucosal ulcers （2.3%）， fever （8.1%）， malignant vomiting （23.4%） and bone marrow suppression （100%） is the consolidation treatment of the most common adverse reactions， the after adopting corresponding nursing intervention， all can be eased， did not affect kidney function in patients with treatment. Conclusion For pediatric patients with leukemia， to its using high-dose cytarabine treatment， can significantly reduce the adverse reaction probability， promote consolidate curative effect.

[Key words] Cytarabine； Leukemia； Adverse reactions； Pediatric

阿糖胞苷（AraC）作为对儿童白血病予以治疗的核心药物，近些年来，随着大剂量阿糖胞苷在临床中的积极运用，其对白血病患儿长期生存率及完全缓解率均具有较好提升，但诸如骨髓抑制及神经毒性等不良反应，也随着药量增加而增大[1]。该次研究方便选取2014年8月—2015年8月在该院诊治的27例急性白血病患儿，对其采用大剂量阿糖胞苷予以治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院诊治的27例急性白血病患儿，所选取患儿均经病理检查、淋巴结活检及MIC分型就病症予以确诊，其中男性患者为17例，女为10例，年龄区间为2.4～13岁，病程区间为1个月～5年。实施化疗前，患儿经诱导，均完全缓解，经实验室检查，外周白细胞≥3.0×109/L，肝肾功能正常，均无头颅放射治疗经历。

1.2 方法

采用以HDAraC为主的联合化疗方案，采用AraC予以治疗，2 g/（m2·次），2次/d，而后静点2 d；700 mg/m2环磷酰胺（国药准字H21022578，50 mg×24片/盒，口服。成人常用量：1片/次，3～4次/d），于化疗首日予以静点；采用6-巯基嘌呤（国药准字H33020001，50 mg×50片/盒，小儿常用量：1.5～2.5 mg/（kg·d）或50 mg/（m2·d），1次/d或分次口服）予以口服治疗，75 mg/（m2·6 d），持续7 d。在化疗过程中，采用三联药[国药准字H20113234，口服，成人开始剂量为1～4片/次（0.75～3.00 mg），2～4次/d。维持量约1片/d（0.75 mg），视病情而定）+氨甲喋呤（澳洲福尔丁，1 g 10 mL/支，450元/支，口服）+阿糖胞苷（進口药品注册证号H20100594，注射，赛德萨TM0.1 g小瓶+安瓿）]）三联药实施鞘内注射1次[2]。所选取患儿当中，25例采用HDAraC完成3疗程治疗，其余1例仅治疗1次HDAraC，便放弃此次研究治疗，共计76次。停药后，对患者实施追踪观察，持续30 d，未出现并发症或死亡状况[3]。

2 结果

所选取患儿均实施严密临床观察、心理护理及健康教育，且开展相对应预防举措，而后对76例次不良反应发生状况予以观察记录，骨髓抑制持续时间、恶心呕吐持续时间、发热持续时间、萎靡头痛持续时间、黏膜溃疡持续时间分别为（11±8）d，1～3 d，1～5 d，1～2 d，5～9 d，而后经过对应处理操作，均痊愈。见表1。

3 护理措施

3.1 针对患儿及其家长开展健康教育

对患儿及其家长在相关知识的认知程度进行评估，若患儿乃为首次运用HDAraC，则于用药前7 d，将相关调查问卷予以发放，以此对患儿及家长在具体知识的了解状况进行评估，内容为：①较为常见的不良反应及其临床表现，如呕吐及恶心等不良反应，则需将患儿回避，避免患儿受心理作用波及及影响；②HDAraC作用机制；③大量饮水的意义；④预防感染的具体措施及意义。另外，还需依据评估结果，开展对应的健康教育举措，依据答卷结果，将教育计划予以制定，且于调查期间，排解患儿及其家长的疑惑；运用通俗问卷语言，制作宣传册，分发给患儿及家长，辅助其记忆及执行，于第2天，则再次开展评估及引导工作，直至患儿及家长对其较好掌握，促使其积极配合治疗。

3.2 心理护理

受限于患儿自身心理及生理，其自制力差，另外，针对患儿所开展的各种护理及治疗措施，则会导致他们不能较好接受或承受，如若家长过度对患儿溺爱，则会引入治疗误区，造成较坏的治疗效果。因此，在HDAraC治疗前，做好健康教育各项工作，帮助家长了解治疗意义，引导他们协助治疗，另外，对于各种防感染措施及保护性隔离措施，自觉开展及落实；对于患儿心理及生理方面的需求，需尽可能给予满足，将患儿病房生活搞好，依据患儿兴趣及喜好，可通过下棋、绘画、做手工及讲故事等方式，分散患儿注意力，以此达到促进患儿自我痛苦感觉的减轻[4]。

3.3 严格落实及执行保护性隔离措施

保持室内通风，将患儿安置于单人间，控制室温，即21～26℃，湿度控制在55%～65%，通风次数需≥2次/d，时间≥30 min/次，采用紫外线实施消毒时，2次/d，40 min/次，采用健之素以1∶2比例，對室内物品进行擦拭，2次/d；空气培养需维持在1月/次；谢绝探视，安排专人定期陪伴，且对进入人员实施严格控制；当工作人员进出时，需戴帽子及口罩，采用浓度为75%酒精纱布，擦拭双手2次，换穿专用拖鞋；如若患儿WBC≤1.0×109/L，则需将上述消毒操作次数，均相应增加，通常增加1次，在使用空气清菌片时，需实施熏蒸，8 h/片，对人员进出次数予以减少，另外，全部进出物品，均需先行消毒，而后则可进入[5]。针对患儿感染预防的措施。采用浓度为1%红霉素软膏，涂抹于外耳道及鼻腔，4次/d，另外，涂抹口唇，且控制次数，通常3次/d，肛门则为2次/d，当完成进食后，则采用浓度为0.1%洗必泰漱口液，漱口，5次/d，患儿饮食物样，需经医护人员检查，就其质量给予保证，所食水果，需细致清洗且去皮，并经健之素以1∶2 000实施侵泡，时间控制在30 min而后开水冲洗，之后方能使用。患儿餐具在未使用前，需用开水实施烫洗（≥3次）。

3.4 尿酸性肾病预防举措

叮嘱患儿及其家长选用抗酸性药物之外，每日足量需充足，而后需实施均匀补液操作，即2 000～3 000 mL/（m2·d），此外，需对患儿尿量及颜色予以密切观察，且将量予以准确记录，患儿尿量控制于≥3 000 mL/d，排除尿酸。

3.5 预防胃肠道毒性反应的措施

①呕吐及恶心的预防。在HDAraC运用之前，遵循医嘱，运用蒽丹西酮4 mg/12 h×2 d；做好患儿感兴趣的事情，比如听音乐、打牌及听笑话等，分散其注意力，促保持良好心态；依据患儿喜好，提供易消化食物，少量多餐，以此实现呕吐反应减少的目的。②口腔黏膜损伤预防措施。辅助患儿于各日清晨及饭后，采用细软牙刷予以刷牙，餐前及餐后需采用生理盐水给予漱口操作，餐后采用浓度为0.2%碘伏及浓度为0.1%洗必泰漱口液，实施交替漱口操作。针对该次研究口腔溃疡患儿，开展口腔护理，5次/d，在用餐之前，采用浓度为2%利多卡因，对局部予以涂抹，完成护理后，采用碘甘油涂局部。患儿均于治疗6～7 d内得以愈合。

4 讨论

伴随HDAraC应用的日益广泛，由其引发的不良反应随计量增大而得以增加。相关研究结果表明，国内外针对白血病患儿，在对其采用HDAraC开展巩固治疗时，所出现的不良反应的预防措施有如下几种：①将残余感染灶予以清除，并对肛门、口腔及皮肤清洁消毒护理予以严格执行；②在采用HDAraC实施治疗前，采用恩丹西酮对相应消化道反应给予预防；③足量水化，碱化尿液，对心脏及肝肾功能予以保护及检测，此外，对病房环境予以保护；④若为骨髓严重抑制期，可采用大剂量免疫球蛋白，并对粒细胞集落刺激因子，依据实际需要及病情状况予以酌情使用；⑤采用支持疗法，实施成分输血或输全血操作；⑥在治疗早期，联合于广谱强效抗生素。但基于患儿及其家长，缺乏相关知识，另外，患儿还具有较差的自制力，患儿家长对还存在过度溺爱的情况，均会造成护理措施实施困难，治疗结果难达实效[6]。所以，通过实施上述预防举措，对患儿及其家属在开展健康教育方面给予重点强化，该组患儿在黏膜损伤、神经毒性、感染及胃肠道反应发生率方面均得到显著降低。HDAraC主要杀伤S期细胞，可出现严重的骨髓抑制。该组患儿应用HDAraC治疗时，100%的患儿出现骨髓抑制，临床表现为血白细胞及血小板计数值下降，骨髓抑制期感染率为40.74%（11/27），无因化疗相关死亡，其感染率及死亡率均低于文献报道[7]，即50例患儿全部出现骨髓抑制，血白细胞下降，骨髓抑制期感染率为42.0%（21/50）。可能原因为：①该组均为ALL及NHL儿童，使用HDAraC之前均已达到诱导缓解，对化疗的耐受性较初始诱导患儿好。②化疗综合防治措施积极有效，极大地减少骨髓抑制期可能发生的隐性感染；并发感染时早期应用强效广谱抗生素并及时作病原学检查与分析；酌情使用G-CSF等；有利于感染控制[8]，单采血小板的输注也极大地减少了化疗相关的出血死亡。

综上所述，针对小儿白血病患者，对其采用大剂量阿糖胞苷予以治疗，可显著降低其不良反应发生概率，促进巩固治疗效果的提升。

[参考文献]

[1] 韩洁英， 陈芳源， 王婷，等.急性髓细胞白血病缓解后用中剂量阿糖胞苷治疗248个疗程的不良反应分析[J].中国癌症杂志， 2006， 16（7）：572-574.

[2] 霍世英， 黄叶莉， 黄建萍，等.大剂量阿糖胞苷在白血病患儿巩固治疗过程中不良反应的预防[J].中国实用护理杂志， 2004， 20（10）：29-30.

[3] 秦丽霞， 刘雪静， 白丽敏. 大剂量阿糖胞苷在小儿白血病巩固治疗中不良反应的观察及护理[J].吉林医学，2009， 30（14）：1450-1451.

[4] 吴晓莉， 刘娜， 穆艳顺，等. 中剂量阿糖胞苷治疗小儿急性淋巴细胞白血病不良反应观察[J]. 中国优生与遗传杂志， 2014（2）：131.

[5] 麦柏坚， 方明， 萧翠萍. 高三尖杉脂碱和阿糖胞苷在老年急性髓系白血病治疗中的疗效[J]. 当代医学， 2013（21）：59-60.

[6] 窦汉波， 罗炎， 樊星，等. 大剂量阿糖胞苷巩固治疗核心结合因子相关急性髓系白血病的疗效及安全性分析[J]. 内科理论与实践， 2013（6）：308-309.

[7] 郭淑利. 阿克拉霉素、阿糖胞苷联合G-CSF治疗复发急性髓系白血病的临床观察[J]. 当代医学， 2013（1）：39-40.

[8] 王永滨， 郏建臣， 邱梅红，等. 综合防治措施预防大剂量阿糖胞苷巩固治疗小儿白血病不良反应的效果观察[J]. 中国现代医药杂志， 2015（2）：41-44.

（收稿日期：2016-08-27）