急性踝关节前外侧不稳定手术解剖修复临床疗效分析

于华强+李德权+毕前航+楚晓丰+王战友+孙英杰+张晓+殷增光

[摘要] 目的 探讨急性踝关节前外侧不稳定手术解剖修复的临床疗效。方法 方便选取2014年9月—2015年9月该院骨科门诊收治30例急性踝关节前外侧不稳定患者，男性17例，女性13例；年龄15～38岁，平均32岁。经过查体及MRI证实为踝关节前外侧不稳定，采取手术切开、锚钉解剖重建距腓前韧带的方法进行治疗。采用汉化版Cumberland Ankle Instability Tool（CAIT）不稳定问卷评分，进行术前、术后第4、12周评估。 结果 30例患者术后均得到有效随访，CAIT评分由术前的（15.63±3.38）分改善为术后4周的（20.50±2.56）分和术后12周的（29.16±0.83）分。差异有统计学意义（t=-8.006，P=0.000；t=-20.492，P=0.000）。30例患者，无严重并发症发生，术后3个月随访，效果良好。 结论 急性踝关节外侧不稳定手术解剖修复效果肯定，能避免因保守治疗失败带来的并发症。具有创伤小、恢复快、手术操作简便等优点。

[关键词] 急性；踝关节外侧不稳定；修复外科手术；带线锚钉

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（b）-0067-03

[Abstract] Objective To study the surgical treatment of anatomical repair clinical curative effect of acute lateral instability of the ankle. Methods 30 cases of patients with acute lateral instability of the ankle admitted and treated in the outpatient department of orthopaedics in our hospital from September 2014 to September 2015 were convenient selected including 17 males and 13 females， and the age was between 15 and 38， and the average age was 32， and the lateral instability of the ankle was proved by the MRI， and the treatment was conducted by the operative incision and anterior talofibular ligament reconstructed by the anchoring nail anatomy Methods， the CATT questionnaire was adopted for score， and the evaluation was conducted before operation and at 4 week and 12 week after operation. Results 30 cases of patients were effectively followed up after operation， the CAIT score was from （15.63±3.38）points before operation to （20.50±2.56）points at 4 week after operation and （29.16±0.83）points at 12 week after operation， and the difference had statistical significance（t=-8.006， P=0.000；t=-20.492， P=0.000）， and there was no severe complications and the postoperative 3-month follow-up showed that the effect was good. Conclusion The surgical treatment of anatomical repair effect of acute lateral instability of the ankle is positive， which can avoid the complications brought by the conservative treatment failure with less wound， rapid recovery and simple operation.

[Key words] Acute； Lateral instability of the ankle； Operation in the department of reconstructive surgery； Suture anchors

踝關节扭伤是常见的运动损伤，近年来随着人们运动要求的提高，发病率不断增高。以往，多数学者对急性踝关节扭伤造成的外侧不稳定主张保守治疗，大部分患者可收到良好的效果，但是部分患者经过保守治疗，效果差，最终发展成为创伤性关节炎，需要行关节融合或者踝关节置换手术治疗，给患者及社会造成极损害。有研究表明，有30%的踝关节扭伤变成慢性踝关节不稳定，78%的慢性踝关节不稳定变成踝关节骨性关节炎[1]。85%的踝关节不稳定在前外侧[2]。因此早期稳定踝关节外侧不稳定，非常重要。该院自2014年9月—2015年9月收治急性外侧踝关节不稳定患者30例，采用手术切开，带线锚钉解剖修复距腓前韧带稳定踝关节，经过随访，效果优良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院门诊收入急性踝关节外侧不稳定患者30例，其中，左侧9例，右侧21例；男性17例，女性13例；年龄15～38岁，平均32岁。所有患者受伤到就诊时间0～7 d，平均3 d。受伤机制均为旋后外旋型损伤。

1.2 納入标准

患者年龄<40岁，依从性好，运动水平要求高。踝关节外侧局部肿胀明显，外踝前方压痛明显。踝关节抽屉实验（+），和健侧对比，明显不稳定，所有患者踝关节抽屉实验均由同一名高年资运动医学医师单独完成。所有患者均行踝关节X线片检查，排除骨性损伤，均行踝关节MRI检查，明确踝关节距腓前韧带信号中断在腓骨端或者距骨端后纳入研究范围，所有MRI阅片均由同一名高年资医师完成。排除标准：①合并骨折者，②年龄>40岁者，③习惯性踝扭伤者，④合并踝关节其他疾病者。

1.3 踝关节抽屉实验

患者取仰卧位或者座位，屈髋屈膝，患者双手抱住大腿，嘱放松，患足跖曲10°，检查者一手稳住小腿远端，另一只手固定足跟并施加向前的力量，试图使距骨从胫骨远端的下方向前半脱位[3]。

1.4 手术治疗

所有纳入的患者均在硬膜外麻醉下行手术切开带线锚钉缝合修复距腓前韧带，其中断裂在腓骨端的23例，距骨端的7例。采用外踝前方弧形手术切口，切口长约3 cm，依次切开皮肤、皮下及伸肌支持带，充分暴露断裂韧带断端。选取4.0带线锚钉（Arthrex，US），打入骨质后缝合韧带。

1.5 术后康复

所有患者术后均行石膏固定于屈伸中立位、轻度外翻位4周，手术次日行患肢功能断裂。4周后拄拐行走，加强踝关节屈伸功能断裂，6周后弃拐行走，3个月后逐渐恢复伤前活动量。

1.6 术后评估

所有患者术后4、12周随访。采用中文版 Cumberland Ankle Instability Tool（CAIT）不稳定问卷评分[4]，进行术前、术后第4、12周评估。以27.5为分界点。28分以上提示不存在功能性踝关节不稳定，27分及以下提示踝关节存在功能不稳定可能，分值越低表示被测踝关节稳定性越差。随访记录踝关节抽屉实验结果。

1.7 统计方法

随访所测数据录入Office 2003 Excel软件，统计分析采用SPSS 16.0统计学软件。患者术前及术后评分比较均采用配对t检验，计量数据以均值±标准差（x±s）表示，检验水准设作为，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后第4、12周均得到随访，随访率100.00%。 所有患者术后3个月行走踝关节未见疼痛等不适，踝关节屈伸活动的均达到正常，CAIT评分均在28分以上。患者3个月随访时中文版 Cumberland Ankle Instability Tool（CAIT）不稳定问卷评分与术前相比，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

典型病例：青年女性，护士，因扭伤致左踝部疼痛、活动受限3 d来诊。术前查体：左外踝肿胀明显，距腓前韧带腓骨端压痛明显，踝关节抽屉实验（+），不稳定感明显。患者术前MRI显示距腓前韧带在腓骨端断裂。术前CAIT评分15分，手术缝合止点重建距腓前韧带后3个月随访评分30分。踝关节抽屉实验阴性，行走时疼痛消失，已正常参加护理工作。

3 讨论

急性踝关节扭伤是常见的运动损伤，在骨科门诊或者急诊中，占有相当的比例。其中绝大部分累及距腓前韧带。部分患者最终可发展成为习惯性踝关节扭伤，如何准确的诊断出该疾病，并选择合适的治疗方案显得相当重要。

3.1 急性踝关节扭伤外侧不稳定诊断

有关踝关节外部不稳定的诊断，方法众多。首先，外踝距腓前韧带走行区肿胀、压痛是韧带损伤客观有力的证据。根据压痛点的位置，可初步判断韧带断裂的位置，腓骨端、距骨端或者是体部。目前主要有踝关节抽屉实验和距骨倾斜实验，前者主要判断距腓前韧带损伤的情况，后者用于跟腓韧带的诊断。当时其诊断主要依据患者的临床经验，可靠性和敏感性不高，缺乏量化。王雪松等[5]在麻醉状态下采用Telos装置，施加150N的应力，并拍摄X线片，来确诊踝关节外侧不稳定。近年来随着超声设备及技术水平的提高，其在肌骨诊断方面的应用越来越广泛，其能够动态观察韧带损伤情况。陈征等[6]利用高频超声为诊断踝关节外侧不稳定提供客观有效的依据，他们认为应力位超声检查和踝关节前抽屉实验具有良好的相关性，可作为诊断踝关节不稳定的客观有效的方法。踝关节MRI能高质量的显示软组织情况，冠状位、矢状位和轴位能够清晰的显示踝关节外侧韧带的情况，给踝关节外侧韧带的损伤提供了强有力的证据。

3.2 急性踝关节扭伤后不稳定的治疗现状

急性踝关节扭伤是运动损伤常见病、多发病。大部分踝关节扭伤患者，通过非手术治疗，获得很好的疗效，仍有少部分患者发展成果慢性习惯性不稳定。目前对于急性踝关节扭伤，治疗方法多种多样，主要是RICE原则：休息、冰敷、加压包扎、肢体抬高，保护性支具、石膏固定4周。李海等[7]三步五法治疗急性踝关节扭伤能够快速解除痉挛、纠正错位。消除肿胀、缓解疼痛、恢复关节活动度，具有显著的临床疗效。余波等[8]通过肌肉胶布贴扎辅助理疗治疗急性踝关节扭伤的肿胀疼痛，改善踝关节功能，效果满意。何衍慈[9]早期持续冷敷在治疗急性踝关节扭伤中，具有明显的临床疗效，值得推广。杨晓峰等[10]对急性踝关节扭伤的非手术治疗进行综述，方法众多。急性踝关节不稳定发展成为慢性不稳定时，手术治疗往往需要进行韧带重建或者是移植，且病程越长，踝关节软骨损伤越重，预后越差，患者损伤越大。目前急性踝关节的手术治疗，越来越来越受到学者们的重视。该研究认为，对急性踝关节扭伤不稳定，不能统一而论，对有客观证据证实有踝关节距腓前韧带断裂，并踝关节前抽屉慢性不稳定者，且患者年轻，运动要求高的，可行手术治疗。急性踝关节扭伤，主要是旋后外旋型，最先受累的是距腓前韧带，暴力继续加大，可引起跟腓韧带损伤断裂，再严重时可累及距腓后韧带，甚至引起踝关节脱位。距腓前韧带主要限制距骨相对胫骨向前的脱位移动，为避免创伤性关节炎的发生，手术修复是有必要的。带线锚钉的问世，使急性踝关节前外侧不稳定直接修复成为可能。结合距腓前韧带的解剖特点，建议选用4.0锚钉，有利于更好的修复断裂的韧带。踝关节镜，是近年来新开张的技术，可清楚的观察到踝关节内软骨、滑膜及血肿的情况，并能一起处理，对患者的预后有一定的帮助。

3.3 患者自我评定的意义往往重于物理检查

目前评定功能性踝关节不稳定的问卷有3个，CAIT是在前两个问卷基础上开发的，用于评价和量化踝关节不稳定。不需要对侧踝关节对照。汉化版的CAIT有较高的信度和效度，对于临床上踝关节不稳筛查干预、踝关节扭伤的防治及疗效的评价有很多帮助。其总共有9项问卷，总分30分，以27.5为分界点，28分以上提示踝关节功能良好，27分以下提示踝关节存在不稳定，且分值越低，表示踝关节稳定性越差。它不仅能提示踝关节是否稳定，而且能够显示踝关节不稳定的程度。该研究手术治疗急性踝关节不稳定，术后采用汉化版的CAIT进行疗效评分，手术效果得到量化，术后患者12周随访，踝关节评分（29.16±0.83）分。陳征等[6]利用汉化版的CAIT纳入研究对象，研究高频超声评估慢性踝关节不稳定的诊断价值，收到良好效果。因此汉化版的CAIT有较高的应用和推广价值。

积极的手术治疗踝关节前外侧不稳定，收到良好的治疗效果，能最大限度的维持踝关节创伤后的稳定性，有效的避免的踝关节的继发损伤。值得推广应用。该次研究仅仅纳入距腓前韧带断裂的患者，临床上有部分患者可合并跟腓韧带的断裂，对于这部分患者的治疗效果无评价。该次研究未加入保守治疗组的对照研究，无法评估手术治疗和保守治疗的差异性，需要进一步的调研。

[参考文献]

[1] Wikstrom EA.Understanding and treating lateral ankle sprains and their consequences： a constraints-based approach[J].Sport Med，2013，43（6）：385-393.

[2] Waterman BR. The epidemiology of ankle sprains in the United States[J].J Bone Joint Surg Am，2010， 92A（13）：2279-2284.

[3] 冯华，姜春岩.实用骨科运动损伤临床诊断[M].北京：人民军医出版社，2010：145-147.

[4] 李淑媛，朱磊，张亚楠，等.Cumberland踝关节不稳定评定问卷的汉化与信度、效度分析[J].中国运动医学杂志，2011， 30（9）：814-819.

[5] 王雪松，冯华，王满宜. 自体肌腱移植解剖重建慢性踝关节外侧不稳定[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（9）：830-835.

[6] 陈征，李建国，田辉，等. 高频超声评估慢性踝关节不稳定的诊断价值[J].肿瘤影像学，2015，24（2）：85-89.

[7] 李海，张瀚元，齐伟. 三步五法治疗急性踝关节扭伤32例疗效分析[J].中外医疗，2015（19）：174-176.

[8] 余波，王人卫，陈文华，等.肌肉胶布贴扎辅助理疗治疗急性踝关节扭伤患者肿胀疼痛疗效观察[J].中国运动医学杂志，2012，31（9）：772-776.

[9] 何衍慈.早期持续冷敷治疗72例急性踝关节扭伤的疗效分析[J].中外医疗，2013（1）：84-85.

[10] 杨晓峰，李海.急性踝关节扭伤的非手术疗法治疗进展[J].中外医疗，2015（19）：197-198.