脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效观察

宿红伟

[摘要] 目的 为了进一步提高该院对蛛网膜下腔出血的治疗效果并减少各种不良事件的发生几率，探讨和研究在治疗过程中采取脑脊液置换术的安全性和意义。方法 按照随机双盲对照的原则将2014年1月—2015年1月在菏泽市第二人民医院神经外科住院治疗的60例蛛网膜下腔出血患者作为研究对象并分为观察组和对照组，每组各包括患者30例，其中对照组患者在治疗的过程中应用常规方案进行，则观察组患者在常规治疗的基础上采取脑脊液置换术方案治疗，对比和分析两种不同的治疗方案的治疗效果和并发症发生几率。 结果 经过数据分析得出，观察组患者在7 d、14 d内头痛持续分别为8（26.67%）、3（10.00%），而对照组患者在7 d、14 d内头痛持续分别为20（66.67%）、12（40.00%），对照组患者效果明显不如观察组，且两组患者比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 对蛛网膜下腔出现患者在进行常规药物治疗的基础上实施脑脊液置换术治疗，不仅可以提高患者的治疗有效率，而且减少了各种并发症的发生几率，值得临床推广。

[关键词] 蛛网膜下腔出血；脑脊液置换术；疗效；并发症

[中图分类号] R743.35 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（a）-0012-03

Clinical Observation of the Effect of Exchange of Cerebrospinal Fluid for the Treatment of Subarachnoid Hemorrhage

SU Hong-wei

Department of Neurosurgery， Heze Second People's Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To investigate the safety and significance of exchange of cerebrospinal fluid in the treatment of subarachnoid hemorrhage so as to further improve the therapeutic effect and reduce the incidence of adverse events in the treatment of the disease in our hospital. Methods 60 cases with subarachnoid hemorrhage underwent hospitalization in Department of Neurosurgery of Heze Second People's Hospital from January 2014 to January 2015 were selected as the subjects and divided into the observation group and the control group with 30 cases in each in accordance with the random double-blind control principle. Patients in the control group were treated by the conventional regimen， while those in the observation group were treated by exchange of cerebrospinal fluid combined with the conventional regimen. And the therapeutic effect and incidence of complications were compared between the two groups. Results The analysis of the data showed that 8 cases（26.67%） in the observation group while 20 cases（66.67%） in the control group had headache lasting for 7d， 3 cases（10.00%） in the observation group while 12 cases（40.00%） in the control group had headache lasting for 14d， the therapeutic effect of the observation group was much better than that of the control group with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion For patients with subarachnoid hemorrhage， conventional drug therapy combined with exchange of cerebrospinal fluid can improve the response rate and reduce the incidence of complications， so it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Subarachnoid hemorrhage； Exchange of cerebrospinal fluid； Efficacy； Complications

目前随着我国老龄化人口进程的加快及高血压发病率的持续升高，蛛网膜下腔出血的发生率也在持续升高。蛛网膜下腔出血属于临床比较多见的急症，由于其起病急，进展快，因此死亡率极高。蛛网膜下腔出血的原因中以脑动脉瘤占首位，其比例可达到80%左右[1]。蛛网膜下腔出血的治疗手段很多，包括药物治疗及血管内治疗等，都取得了一定的治疗效果，但并不能令人满意。蛛网膜下腔出血的治疗临床上大都采取内科保守治疗，但实践证明单纯内科保守治疗效果不佳，多数患者预后很差，致残率及病死率较高。脑脊液置换术是近几年在蛛网膜下腔出血的治疗中应用比较普遍的手段之一，其能有效的降低进入蛛网膜的血流量，并将已经入蛛网膜的血量最大可能的排除体外，减少血性物质对机体的损坏，降低各种并发症的发生几率[2]。此次研究随机选取2014年1月—2015年1月在该院就诊的60例蛛网膜下腔出血患者为研究对象，进一步探讨脑脊液置换术在治疗蛛网膜下腔出血过程中的可靠性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取60例在2014年1月—2015年1就诊于菏泽市第二人民医院神经外科的蛛网膜下腔出血的患者作为考察对象，纳入标准为：①符合全国第四届脑血管病学术会议修订的《脑血管疾病分类及诊断》中的有关蛛网膜下腔出血的诊断标准。②经CT或MRI证实为蛛网膜下腔出血患者。排除标准[3]为：①蛛网膜下腔出血量>10 mL者；②合并有基底节区、小脑、脑叶等部位的出血者；③中途放弃治疗者。

根据随机双盲对照多中心的原则将患者分为对照组和观察组，两组各包括患者30例，所有的患者临床诊断明确。其中观察组患者中男女比例为1：1；患病年龄为35～80岁，平均年龄（65.5±10.5）岁。高血压病史22例，30例均以突发头痛，呕吐，呼吸困难起病，迅速进入意识障碍状态。意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定：3～5分2例，6～8分14例，9～10分14例。入院时24例血压均高于正常，经CT检查确诊为蛛网膜下腔出血。而对照组患者的男女比例为2：1，患病年龄为40～75岁，平均年龄（65.5±10.5）岁。高血压病史21例，30例均以突发头痛，呕吐，呼吸困难起病，迅速进入意识障碍状态。意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定：3～5分3例，6～8分14例，9～10分13例。入院时24例血压均高于正常，经CT检查确诊为蛛网膜下腔出血。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

观察组和对照组患者均实施相同的保守治疗方案，具体为：①卧床休息至少4周，期间定时监测基本生命体征和复查心电图，保持两便顺畅；②尼莫地平片（20 mg/片 国药准字H44025019 广东华南药业集团有限公司）口服，4次/d，60 mg/次；③甘露醇注射液（250 ml/瓶 国药准字H20033039 浙江天瑞药业有限公司）静脉滴注，1次/d，125 mL/次；④注射液血凝酶（1KU/支H20050102 Solco Basle AG）肌肉注射，1次/d，1支/次；⑤同时给予补液和对症支持治疗。而观察组患者在上述治疗的基础上采取脑脊液置换术治疗，具体为：常规进行腰椎穿刺，置于患者右侧卧位，取腰4-5椎间隙作为穿刺点，2%利多卡因局部麻醉，穿刺过程中保持无菌操作，取穿刺针穿入，有突破感后拔出针心，见淡红色或淡黄色脑脊液流出。操作成功后先行颅内压测定，然后连接5 mL的注射器缓慢的抽出脑脊液，速度保持在0.5 mL/min左右，抽取5 mL脑脊液后将灭菌的生理盐水注入椎管内，注射速度保持0.5 mL/min左右，保留3 min后再次缓慢放出5 mL，然后再注入同等剂量的生理盐水，反复操作8次。第九次将地塞米松5 mg和灭菌生理盐水2 mL配成溶液后再次注入椎管。结束后再次测定颅内压，保持与术前相同。根据患者病情决定操作的频率，一般治疗4次左右。

1.3 观察指标

痊愈是指经过治疗患者意识清醒，自诉无不适，无脑膜刺激征，复查脑脊液未发现任何异常；有效是指经过治疗头脑清晰，但仍有不适，颈强直未完全消失，而复查脑脊液和压力仍高于正常上限；无效是指患者临床症状和颈强直无改变，有严重的并发症发生甚至死亡。

1.4 统计方法

将获得的资料分析整理，运用SPSS 19.0的统计学软件处理，用χ2检验计数资料，用率（%）表示，P<0.05表示比较差异有统计学意义。

2 结果

经过数据分析得出，观察组患者在7 d、14 d内头痛持续分别为8（26.67%）、3（10.00%），而对照组患者在7 d、14 d内头痛持续分别为20（66.67%）、12（40.00%），对照组患者效果明显不如观察组，且两组患者比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者症状持续时间对比[例（%）]

3 讨论

蛛网膜下腔出血属于临床常见的急症，通常根据发病的原因可分为原发性和继发性两种类型，而临床表现也主要以剧烈的头疼、恶心呕吐及颈强直为特征[4]。蛛网膜下腔出血并发症很多，比较常见的还是脑血管痉挛、蛛网膜粘连及脑积水，且大量的研究数据显示并发症的发生几率和出血量之间是呈正相关的。蛛网膜下腔出血约占脑出血的10%，高血压动脉瘤破裂或动静脉畸形仍是蛛网膜下腔出血的最主要病因，临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、全身瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血时血肿波及整个蛛网膜下腔，患者很快昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难，常在48 h内死亡，具有病死率高，致残率高等特点，对患者的生活质量及生命健康造成严重危害[5]。治疗蛛网膜下腔出血的方法中，传统的内科保守治疗主要采用脱水机制以达到缓解占位效应，但甘露醇等解除脑水肿的效果一般，对出血本身更是毫无作用[6]。而开颅血肿清除术，需要较长时间，疼痛大，损伤大，预后慢且需要高额的治疗费用，易感染等，对患者的生命质量影响较大[7]。近年来，随着微创理念发展的日益成熟。微创腰椎穿刺血肿穿吸术由于定位准确，损伤小等优点，已成为治疗蛛网膜下腔出血较为理想的方法。

以往针对蛛网膜下腔出血的治疗主要是给予脱水降低颅内压力、药物止血及预防脑血管发生痉挛等，而对于蛛网膜内的血量不能快速的处理，因此很难在短时间内缓解患者的临床症状，而且当患者并发症出现后其再次出血的几率也明显增高[8]。此次研究显示，观察组患者采取脑脊液置换术后，其头痛的缓解率和对照组患者相比明显增高，且比较具有统计意义。经过数据分析得出，观察组患者在7 d、14 d内头痛持续分别为8（26.67%）、3（10.00%），而对照组患者在7 d、14 d内头痛持续分别为20（66.67%）、12（40.00%），对照组患者效果明显不如观察组，且两组患者比较差异具有统计学意义（P<0.05），这是因为脑脊液置换术在治疗的过程中可以保持颅椎管间脑脊液压力的基本平衡，在有效预防脑疝发生的同时将大量的血性脑脊液置换出，有效的减少了脑脊液中有害活性物质对血管的刺激，减少脑血管痉挛的发生，改善了脑压和脑脊液的内环境。同时蛛网膜下腔出血后脑脊液中的血红蛋白和血黄素在伴随脑脊液循环的过程中会沉积于蛛网膜颗粒上，使脑脊液的吸收和循环发生障碍，从而造成颅内压的增高[9]。

通过脑脊液置换术可以明显的减少的血液循环中各种物资的数量和浓度，促进脑脊液的循环，维持脑脊液压力的相对稳定，有效的降低了各种物资对脑膜和颅内血管等疼痛敏感组织的刺激，有效缓解疼痛[10]。而且对于蛛网膜下腔出血的患者在治疗的过程中选取脑脊液置换术治疗，能够有效的预防以往治疗方法诱发的各种并发症，如应激性溃疡、中枢性高热、高血糖及肾功能减退等，最大程度上缩短了患者治疗的时间，提高了患者的康复速度[11]。何多奇等[12]学者探讨了脑脊液置换法在外伤性蛛网膜下腔出血治疗中的应用效果，对照组仅给予常规药物保守治疗，观察组在此基础上给予脑脊液置换法治疗，对照分析两组的临床疗效，研究结果发现，脑脊液置换法治疗的疗效显著，可明显改善其症状与患者体征，与该研究结果一致。

在脑脊液置换术中，穿刺有可能导致脑疝、颅内感染、再出血等不良时间的发生，因此要求术者在治疗施必须保证执行无菌操作和脑脊液的放出速度，掌控鞘内生理盐水的注入速度，切忌过快。此次研究中无并发症的发生[13]。

综上所述，应用脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血，疗效可靠、安全，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 王俊华.脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血60例临床分析[J].现代医药卫生，2012，28（12）：1849-1850.

[2] 蓝日观.脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血临床观察[J].当代医药论丛，2013（2）：466.

[3] 吴勇，邱海明，王宇.腰椎穿刺脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血疗效分析[J].当代医学，2011（2）：106-107.

[4] 马国弘.腰穿脑脊液置换术联合地塞米松治疗蛛网膜下腔出血疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（16）：48-49.

[5] Prabhakaran S ， Naidech AM.Ischemic brain injury after intracerebral hemorrhage： a critical review[J].Stroke，2012，43（8）：2258-2263.

[6] Thanvi BR ，Sprigg N ，Munshi SK.Advances in spontaneous intracerebral haemorrhage[J].International journal of clinical practice，2012，66（6）：556-564.

[7] 祖兴旺. 64排CT导引经颞下入路立体定向治疗重症脑干出血：8例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24（6）：371-372，379.

[8] 邱浩，郑晚霞，黄敏.小容量脑脊液置换术治疗急性自发性蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].临床急诊杂志，2013（1）：27-29.

[9] 梁锐，唐尤佳，高翔，等.脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血50例临床分析[J].中国医疗前沿，2013，8（14）：75-77.

[10] 王光元.脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血疗效观察[J].医学理论与实践，2014，27（20）：2706-2707.

[11] 王金国.脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的临床探析[J].中国卫生标准管理，2015，6（7）：54-56.

[12] 何多奇，张西强，樊万鹏，等.脑脊液置换法在外伤性蛛网膜下腔出血治疗中的应用[J].北方药学，2015，12（4）：178-179.

[13] 刘万波.蛛网膜下腔出血采用尼莫地平联合脑脊液置换治疗的效果观察[J].中国疗养医学，2015，24（4）：398-399.

（收稿日期：2015-06-05）