膨胀期白内障继发闭角型青光眼的危险因素分析及围手术期治疗

樊宗山 黄学文

[摘要] 目的 白内障是世界上最主要的致盲眼病。青光眼是仅次于白内障导致失明的第二大眼病。在我国随着白内障患者日益增多，其继发的闭角型青光眼则成为一种较常见的眼病。如果不及时处理，可在短期内造成失明， 导致白内障由可逆性盲转变为不可逆性盲，具有极大的危险性和危害性。为从根本上防止膨胀期白内障由可治向不可治转变。 方法 本文对膨胀期白内障继发闭角型青光眼相关危险因素做出全面分析，并对围手术期的诊断和治疗进行了较为详细的阐述。结果 膨胀期白内障继发闭角型青光眼与多种危险因素相关，需根据不同的患者选择适当的方法进行围手术期治疗。 结论 膨胀期白内障经过早期诊断、早期预防及早期治疗，可有效降低继发闭角型青光眼的发生。

[关键词] 膨胀期白内障；闭角型青光眼；危险因素；围手术期；治疗

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（a）-0101-03

Risk Factors of Secondary Angle-closure Glaucoma Due to Intumescent Cataract and Its Perioperative Treatment

FAN Zong-shan，HUANG Xue-wen

Department of Ophthalmology， Nanchong Central Hospital， Nanchong， Sichuan Province， 637000 China

[Abstract] Objective Cataract is the uppermost blinding illness， and glaucoma is the second only to cataract which may cause blindness. With the increasing of cataract patients， the secondary angle-closure glaucoma becomes a kind of common eye disease. Glaucoma can result in blindness if not treated in a timely and appropriate manner， and it is extremely dangerous for patient that the cataract change from remediable to irremediable. The aim of this paper was to fundamentally prevent intumescent cataract from becoming untreatable. Methods This paper makes a comprehensive analysis of the related risk factors of this secondary disease and expounds its perioperative diagnosis and treatment. Results Secondary angle-closure glaucoma due to intumescent cataract is associated with multiple risk factors， and its perioperative treatment should be carried out based on different patients' actual situations. Conclusion Early diagnosis， early prevention and early treatment for intumescent cataract can effectively reduce the occurrence of secondary angle-closure glaucoma.

[Key words] Intumescent cataract； Angle-closure glaucoma； Risk factor； Perioperative period； Treatment

膨胀期白内障在白内障形成过程中处于重要时期，可并发一系列的眼内结构变化继发闭角型青光眼，在相关危险因素作用下急性发作，具有病情不可逆转、进展快、危害性大、致盲率高等特点，已被世界卫生组织列为继白内障之后的第2位具有不可逆性致盲眼病。因此，为预防其导致的视力下降不可逆转，降低致盲率，有效挽救患者视功能，本文从多方面对膨胀期白内障继发闭角型青光眼的危险性和危害性进行全面阐述、分析，并制定规范的围手术期预防、诊断及治疗方案。

1 白内障、青光眼相关概述

1.1 白内障概述

白内障指晶状体透明度降低或颜色改变所导致光学质量下降的退行性改变，是机体内外各种危险因素对晶状体长期综合作用的结果。该病多发于老年人，主要导致无痛性渐进性视力下降、对比敏感度降低、屈光改变、单眼复视或多视、炫光、色觉改变和视野缺损等[1]症状。世界卫生组织规定，当晶状体出现变性和混浊，影响视力，矫正视力在0.7以下时，即可诊断为白内障。白内障目前主要靠手术治疗，绝大多数患者通过手术均能提高视力，重见光明。

1.2 青光眼概述

青光眼是一组以病理性眼压增高、特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，其中病理性眼压升高是其最主要危险因素，并有一定的遗传倾向。急性闭角型青光眼是一种眼压短暂、急剧升高并伴有相应症状和体征以及眼前段组织病理改变为特征的眼病，常见于50岁以上中老年人，女性高于男性，双眼先后或同时发病[1]。疲劳与疼痛、情绪激动、暗室停留时间过长、长期阅读和应用抗胆碱药物等均可诱发该病。治疗主要为药物、激光及手术，目的是降低眼压，保存现有视功能，但无法根治。

2 白内障膨胀期继发闭角型青光眼的危险因素

2.1 眼部因素

2.1.1 解剖学方面 随着晶状体混浊加重，其表面囊膜通透性增加。 一方面，晶状体膨胀， 前后径增加，虹膜与晶状体紧贴面增大， 增加生理性瞳孔阻滞， 同时晶状体-虹膜膈前移， 造成后房压升高，周边虹膜向前推移，前房变浅，房角变窄、关闭堵塞[2]。另一方面，从晶状体内移出的大分子蛋白，堵塞房角导致眼压升高。该病尤以发生在小角膜、短眼轴、浅前房者为多。此解剖结构变化是白内障继发闭角型青光眼的主要危险因素，也是白内障由可治盲变为不可治盲的主要原因。

2.1.2 组织学方面 随着年龄增长，睫状体平滑肌逐渐萎缩，睫状突前旋，从而引起前房变浅、前房角变窄和完全关闭[3]。

2.2 眼压因素

病理性眼压升高是判定青光眼的必要条件，但并非唯一危险因素。病理性眼压升高会引起视神经、视野损害，且眼压越高、高眼压持续时间越长， 视神经和视野受到损害越大，视功能恢复几率越小。

2.3 其他因素

血糖、血压、眼压、血管自身调节机制以及血液黏度或凝固性等均可引起视神经血管的血流量及晶状体代谢发生异常[4]，进而诱发青光眼和白内障，同时其发病与高血压病史、高血压病年限、血浆尿酸、总胆固醇/HDL等有密切关系[5-6]；吸烟、大量酗酒者及海拔高、日照时间多的、紫外线辐射量大可明显增加白内障发生率；情绪、心理负担较重、A型行为和心理负担较重的人格特征及有青光眼家族史者与青光眼发病显著相关[7-12]；皮质类固醇可显著增加白内障的发生，而阿司匹林或其活性成分 （如水杨酸盐）可预防白内障形成。地塞米松等激素药物可导致房角小梁通道的细胞肌动蛋白发生改变，诱发青光眼[13-15]；

3 围手术期诊断与治疗

因膨胀期白内障继发的闭角型青光眼临床表现和发病机制与急性闭角型青光眼相似，故有学者认为其治疗原则应和急性闭角型青光眼相同，即闭角型青光眼急性发作期时才给予相应治疗。但笔者认为其治疗应遵循早期诊断、早期预防及早期治疗的原则，根据患者的眼压、视野和眼底损害程度选择药物、激光和手术，并尽可能为患者制定个性化目标眼压。

3.1 早期诊断及预防

对年龄在40岁以上，具有小角膜、浅前房、晶状体位置靠前以及睫状体位置发生相应变化等应疑为青光眼， 需严密监测眼压， 必要时可作激发试验。对患有糖尿病、高血压及有青光眼家族史或具有闭角型青光眼体质者应列为青光眼危险人群， 应定期观察及监测眼压，必要时及时手术。对膨胀期白内障应尽早实行手术治疗，防止晶状体膨胀引起病理性眼压升高；当一眼急性发作被确诊后，另一眼即使没有发生任何临床症状也可以诊断为急性闭角型青光眼临床前期，其检查及治疗与患眼同等重要，应常规检查眼前节、眼底、眼压、房角和视野，以便早期及时作出诊断和预防性治疗。

3.2 药物及激光治疗

药物及激光可作为闭角型青光眼急性发作前的预防性治疗，在发作时首先应全身及局部选择单一或者联合应用降眼压药控制眼压，对眼部充血明显者，可局部加用糖皮质激素类滴眼液。若患者无任何症状，眼压正常，但出现前房极浅、房角变窄有眼压升高的趋势，可给予缩瞳剂或预防性激光虹膜周边打孔治疗预防青光眼的急性发作，但其不能从根本上解除引起眼压升高的因素，因此药物和激光治疗常作为预防急性发作和各种手术的前期准备，尽可能降低术前眼压，减少术中、术后并发症的发生。

3.3 手术治疗

因膨胀期白内障继发的闭角型青光眼发病初期以瞳孔阻滞为主，后期高眼压导致广泛性虹膜周边前粘连，所以尽早手术仍然是目前可较长期控制眼压较为理想而唯一的方法。但该病急性发作后应先予药物、激光或前房穿刺手术控制眼压，然后根据病程、眼压、房角情况及视觉诱发电位检查选择不同的手术方式和评估预后。主要手术方式有：

3.3.1 在2014年青光眼诊断和治疗专家共识中 对于房角关闭>1800但仍有部分开放区，眼压升高行滤过手术具有严重并发症风险者，应行虹膜周边切开术；对白内障混浊及膨胀较轻，前房角关闭、房角粘连闭合范围<1800，无视野及视盘损害者，可选择激光或手术方式行周边虹膜切开或切除术；对白内障混浊及膨胀较轻，房角关闭、粘连闭合范围>1800，药物无法控制眼压或视神经损伤较重者，应行小梁切除+虹膜周边切除术。以上手术如术后眼压仍高者可联合药物治疗[16]。

3.3.2 在代应辉等采用小切口白内障摘除治疗膨胀期白内障继发青光眼31例疗效观察研究表明：单纯白内障摘除术适用于白内障明显膨胀，高眼压持续时间短（<1周），药物能将眼压迅速降至正常，房角开放>1/2的患者，目前较常见的有小切口和非小切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。其具有术后反应轻，并发症小，有效恢复有用视力等特点[17]。

3.3.3 2012年关于李艳对膨胀期白内障继发青光眼的治疗探讨中表明 白内障摘除+人工晶体植入+虹膜周边切除术适用于病程较长，房角窄，虹膜周边前粘连<1/2房角，眼压控制正常的患者。其除了具有术后反应轻，并发症小，还具有增加了前后房水交通径路，使前后房压力保持平衡的特点[18]。

3.3.4 李忠等对老年性白内障膨胀期继发青光眼的手术治疗表明 白内障摘除+人工晶体植入+小梁切除+虹膜周边切除术适用于白内障混浊及膨胀明显，房角为窄Ⅳ，前粘连>1/2 房角、药物控制不理想者。其具有加深前房解除继发因素，建立前后房交通，引流滤过，维持正常眼压[19]。虽然联合手术避免了二次手术创伤，有效控制眼压及提高了视力，但术后球内炎性反应较重，恢复时间较长。

3.4 术后常见并发症

较常见的包括晶状体后囊膜破裂、玻璃体脱出、脉络膜上腔出血、术后人工晶体表面纤维膜形成、术后瞳孔散大、固定、视网膜、脉络膜脱离、术后眼压仍高，需继续用药物甚至需行二次手术控制眼压等。因此，尽可能降低术前眼压、选择适宜的手术方式、术中规范操作、术中可应用抗代谢药物（如丝裂霉素C），术后全身及局部予糖皮质激素类药物治疗，积极处理并发症，可有效的减少并发症的发生，减轻术后反应，形成良好的功能性滤过泡[20]，达到提高视力，降低眼压的目的。

4 结语

膨胀期白内障引起的继发性闭角型青光眼已逐渐成为一种常见的眼科疾病。我们应充分掌握该病发病机制及相关危险因素，并给予有效干预和预防，可显著降低青光眼的发生。对膨胀期白内障应尽早实行手术治疗；对闭角性青光眼临床前期者，应给予早期诊断、预防及治疗；对急性发作期者，一旦诊断明确，应积极控制眼压，并制定个性化目标眼压，根据治疗后眼压控制，结合房角检查情况，选择合适的手术方式治疗，可以有效的控制眼压及提高视力，减少术后并发症，从根本上挽救患者视功能，达到治疗的目的。

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（收稿日期：2015-01-05）