介入合并清宫术在治疗剖宫产术后疤痕处妊娠的临床研究

高琛，陈惠华，傅兰勇

福建医科大学附属宁德市医院妇产科，福建宁德 352100

介入合并清宫术在治疗剖宫产术后疤痕处妊娠的临床研究

高琛，陈惠华，傅兰勇

福建医科大学附属宁德市医院妇产科，福建宁德 352100

目的探究剖宫产术后切口疤痕处妊娠不同治疗方法的疗效。方法回顾性分析该院2008年1月—2014年12月收治的剖宫产术后子宫疤痕处妊娠患者70例，根据具体情况，定治疗方式，分别行米非司酮+MTX治疗后行清宫术和行介入治疗后清宫术，即对照组和研究组，各35人。观察两组临床疗效。结果经过治疗，发现研究组的患者术中研究组β-HCG恢复至正常所用时间（21.3±2.5）d小于对照（47.3±6.1）d，而且研究组住院所用的时间（11.3±3.1）d也小于对照组的（17.6±3.5）d，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论介入治疗后清宫术在治疗剖宫产术后切口疤痕处妊娠的疗效明显优于米非司酮+MTX治疗后行清宫术，是目前值得推广应用的技术。

剖宫产；疤痕妊娠；清宫

剖宫产术后子宫疤痕处妊娠 (Cesarean Section Pregnancy，CSP)指孕囊或胚胎组织着床于上一次剖宫产子宫切口疤痕处的异位妊娠现象[1]。属于罕见的特殊异位妊娠，近几年，伴随剖宫产率的上升一异位妊娠发生率呈上升趋势。据报道子宫疤痕妊娠占所有异位妊娠的0.15%，占有剖宫产史异位妊娠妇女的6.15%[2]。如处置不当，极易导致大出血、子宫破裂，严重威胁妊娠妇女的生命安全。必要时则需行子宫切除以挽救生命，而切除子宫则会导致患者丧失生育功能，因此CSP的早期诊断和选择安全有效的治疗措施也就显得尤为重要。该研究回顾性分析该院2008年1月—2014年12月期间收治的70例CSP患者，进行临床资料的回顾性分析，进一步探讨CSP的治疗有效、愈后良好的临床方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院2008年1月—2014年12月收治的剖宫产术后子宫疤痕处妊娠患者70例，根据具体情况，分别行米非司酮+MTX治疗后行清宫术和行介入治疗后清宫术，即对照组和研究组，各35例。研究组患者年龄23～36岁，平均(28.2±2.7)岁，孕次在1～3次之间，孕周为37～40周。其中1次剖宫产史的患者28例，2次及以上剖宫产史的患者7例。此次妊娠距前次剖宫产时间间隔为 1～5年，平均2.5年；对照组患者年龄22～37岁，平均(29.1±2.3)岁，孕次在1～3次，孕周在37～41周。包括27例1次剖宫产史患者，8例2次及以上剖宫产史的患者。该次妊娠与上次剖宫产间隔时间为10个月～5年，平均2.4年。两组间在年龄，剖宫产史等病情资料方面差异无统计学意义(P＞0.05)，可以进行临床对比研究。该研究通过伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准

对剖宫产术后疤痕处妊娠通过以下标准进行临床诊断：全部患者都是育龄期妇女，有剖宫产史；有停经史或阴道出血史；血检和尿检HCG均为阳性；B超检查宫腔、宫颈管内无妊娠囊，妊娠囊的位置是子宫峡部前壁疤痕处，与膀胱之间肌壁菲薄，正常的子宫肌层组织不足，妊娠物周边滋养层的血流丰富[3]。

1.3 治疗方法

研究组患者予行子宫动脉栓塞后清宫术治疗。应用Seldinger微创穿刺技术在右侧股动脉处穿刺实施局部麻醉，检测髂内动脉及子宫动脉变化情况，然后通过双侧子宫动脉插管，使用明胶海绵颗粒进行栓塞。对患者的血B-HCG的下降水平隔天监测，术后24～48 h后经B超引导行清官术[5]。术后继续监测血HCG降至正常为止。

表1 两组患者手术后的临床疗效比较（x±s）

对照组采用米非司酮+MTX治疗后行清宫术治疗。患者术前口服米非司酮50mg/d×3 d，同时肌注氨甲蝶呤50mg/㎡，5 d后在B超引导下行清宫术。术后继续监测血HCG降至正常为止。两组在治疗过程中均严格按照上述方法操作，并注意血，尿常规，肝肾功能，胃肠道功能的监测，仔细观察患者的不良反应。

1.4 疗效判定标准

比较两组患者术前与术后血β-HCG水平、术中出血量、β-HCG恢复至正常所用时间及患者住院时间。并将治愈定义为：妊娠终止，血β-HCG水平降至正常，月经恢复。失败为：患者最终将子宫切除[6]。

1.5 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，组间计数资料比较用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，行t检验。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果对比

经过不同的治疗措施后对研究组和对照组两组患者的临床治疗效果进行评价，研究组患者均治愈，对照组有一例患者治疗失败，最终手术切除子宫，余患者经过治疗后均治愈。研究组β-HCG恢复至正常所用时间及患者住院时间均小于对照组，且术中出血量较对照组少，术后两周血β-HCG水平比对照组低。两组差异有统计学意义(P＜0.05），见表1。

2.2 不良反应

两组患者治疗过程中的血，尿常规异常、胃肠道反应的发生率相比差异无统计学意义。个别患者手术之后，略有腰痛不适，情况均在可控范围内。两组不良反应比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

疤痕妊娠是一种比较罕见的特殊异位妊娠，发病机制目前尚不清楚，一旦出现症状，发病急而凶猛，大部分需行子宫切除术。其发生与前次剖宫产时间和次数无关，短则6个月，长则10余年，患者均经历剖宫产的次数达一次或以上。剖宫产疤痕妊娠的发病机制目前尚不清楚，已有研究表明子宫疤痕处内膜与肌层的破坏或者疤痕愈合缺陷可能为孕卵种植的重要诱发因素[7]。也有报道子宫疤痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成剖宫产术后疤痕处妊娠的病理学基础，由于子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常会导致底蜕膜缺损，进而滋养细胞侵入肌层生长，植入，甚至穿透子宫壁[8]。也有研究表明与剖宫产术后疤痕处的生化因子改变有关或与孕卵运行过快，孕卵发育迟缓等因素有关[9]。由于剖宫产后疤痕处妊娠后果极其严重，因此一经确诊必须立即终止妊娠，有效地控制大出血及保留子宫，来降低风险，减轻患者痛苦。目前对于剖宫产后疤痕处妊娠尚无统一的治疗方案，早期诊断，正确、及时的处理是治疗此病成功的关键。临床上常用的治疗方法主要包括药物治疗、孕囊穿刺治疗、子宫动脉栓塞术联合刮宫术、手术治疗及子宫疤痕修补术等，具体治疗方案要根据患者病情的轻重程度，各项检查指标，及患者全身情况进行选择。该院近年来主要采用介入治疗后清宫治疗和米非司酮+MTX治疗后行清宫术来治疗剖宫产后疤痕处妊娠，并对两者的临床疗效和预后进行了对比研究。

该研究采用病例对照研究的方法，比较了子宫动脉栓塞后刮宫和米非司酮+MTX治疗后清宫两种方法的安全性和有效性，发现在胃肠道等不良反应无差异的情况下，采用介入治疗后行清宫术具有更好的临床效果。该研究表明，研究组β-HCG恢复至正常所用时间（21.3±2.5）d小于对照组（47.3±6.1）d，而且研究组住院所用的时间（11.3±3.1）d也小于对照组的（17.6±3.5）d，且研究组术中出血量较对照组少，术后两周血β-HCG水平也比对照组低。对两组数据进行统计学处理，差异有统计学意义 (P＜0.05）。且该研究对照组中一例患者因治疗失败，最终行手术切除子宫。以上数据充分说明了介入治疗后清宫术较米非司酮+MTX治疗后行清宫在治疗剖宫产后疤痕处妊娠时创伤更小，恢复更快，具有更好的安全性和有效性。也有研究表明在使用MTX的患者中，仅有约71%～80%的患者治疗成功，此外，6%的患者需要全子宫切除；单纯MTX治疗血β-HCG下降及病灶吸收分别约需4～16周以上，甚至更长，并且需多次反复注射，易出现不良反应。而介入治疗后清宫治疗，可有效地控制大出血，保留生育功能，减少不良反应，降低手术风险，减轻病患痛苦[10]。

综上所述，采用介入治疗后行清宫在治疗剖宫产后疤痕处妊娠时具有更好的临床效果，在毒副反应并无差异的情况下，对于改善患者生存质量和预后，具有良好的临床价值，利于临床推广。

[1]刘玉环，惠宁，徐明娟等.不同类型剖宫产子宫瘢痕妊娠的手术治疗[J].第二军医大学学报，2011，32(4)：450.

[2]周萍，何啸兰，王瀚，等.孕囊穿刺注射甲氨蝶呤联合中药治疗疤痕妊娠临床观察[J].中国中医药信息杂志，2013，20(1)：72-73.

[3]应德美.子宫动脉栓塞后刮宫治疗子宫切口妊娠的临床应用价值[J].海南医学，2014，25(2)：258-259.

[4]牛爱琴.241例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠不同治疗方法临床研究[J].中国妇幼保健，2012，27(22)：3448-3449.

[5]韩红敬，刘媛琴，关菁，等.子宫动脉栓塞联合官腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠42例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2012，13(6)：405-408.

[6]王爱花，孔繁丽，庞跃锋.剖宫产术后子宫疤痕妊娠8例临床分析[J].航空航天医学杂志，2012，23(9)：1069-1070.

[7]杨敬敬，杨春丽，申爱荣.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的诊断及治疗效果分析[J].医药论坛杂志，2011，32(4)：9-10.

[8]金娟娟，谢红斌.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠36例临床分析[J].医学信息，2012，25(5)：383-384.

[9]余萍，刘娟.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠18例临床分析[J].中国妇幼保健，2013，28(6)：920-921.

[10]徐凤霞.剖宫产疤痕处妊娠的临床特点及处理体会[J].中国实用医药，2012，7(15)：79-80.

Interventional Therapy Combined w ith Uterine Curettage in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

GAO Chen,CHEN Hui-hua,FU Lan-yong
Departmentof Obstetrics and Gynecology,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University,352100 China

Ob jectiveTo explore the curative effect of different treatmentmethods for cesarean scar pregnancy.Methods70 patients with cesarean scar pregnancy admitted to our hospital froMJanuary 2008 and December 2014 were treated with different methods according to concrete conditions.35 patients in the control group were treated with uterine curettage after MTX ofMifepristone treatment,while the other 35 patients in the study group underwent interventional therapy combined with uterine curettage. The clinical curative effects of the two groups were observed.ResultsAfter treatment,β-hCG regression time,hospitalization time of the study group（21.3±2.5）d and（11.3±3.1）d respectively was less than that of the control group（47.3±6.1）d and（17.6±3.5）d respectively,and the differenceswere statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe effect of interventional therapy combined with uterine curettage is superior to that of uterine curettage after MTX ofmifepristone treatment,therefore it isworthy of popularization and application.

Cesarean;Scar pregnancy;Uterine curettage

R713

A

1674-0742（2015）07（a）－0069-02

2015-04-05）

高琛(1981-)，女，福建宁德人，本科，主治医师，研究方向：妇产科，尤其妇科肿瘤及妇科腔镜。