腔内隔绝术治疗37例DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤

叶尔买克·唐沙哈尔，阿依别克·乃比，郭永忠,刘筠，张总刚

新疆维吾尔自治区人民医院心脏外科，新疆乌鲁木齐 830001

腔内隔绝术治疗37例DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤

叶尔买克·唐沙哈尔，阿依别克·乃比，郭永忠,刘筠，张总刚

新疆维吾尔自治区人民医院心脏外科，新疆乌鲁木齐 830001

目的探讨腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的手术指征、手术技巧、并发症防治原则及临床疗效。方法回顾性分析2010年7月—2013年7月间接受腔内隔绝术的37例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者的临床资料，术前均通过主动脉CTA明确诊断为DeBakeyⅢ型主动脉夹层，其中33例表现为单一夹层破口，4例表现为多个破口，均采用全麻下经股动脉植入覆膜支架封闭夹层破口。结果37例均成功进行了主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术，无中转开胸手术，4例多个破口患者，2例使用2个覆膜支架，2例远端夹层破口旷置，术后无内漏，无心、肺、肾功能衰竭及截瘫等严重并发症；术后随访5～36个月，所有患者内膜破口封闭，胸降主动脉真腔扩大，假腔内血栓形成，支架位置及形态均无明显改变，假腔内血栓逐渐机化，1例因高血压脑出血死亡，1例因再发DeBakeyⅠ型主动脉夹层死亡，其余病人未出现与支架植入相关的并发症。结论腔内隔绝术已成为治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层较为安全，有效的手术方法之一，避免了开胸手术且相关并发症少，患者术后恢复快，早期疗效满意，具有良好的临床应用前景。

腔内隔绝术；主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤(aortic aneurysm)发病凶险，误诊率高，病死率高，转运风险大，有研究表明，急性主动脉夹层动脉瘤如果在48 h内未经任何治疗，死亡率可高达每小时1.4%[1]。主动脉夹层动脉瘤可分为3种类型，DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤是指破口位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉，破口使主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸至腹主动脉但不涉及升主动脉部分。随着心脏微创技术的发展，特别是腔内修复大血管病变技术的发展，降主动脉腔内隔绝术(endovascular aortic repair,EVGR)已广泛应用于DeBakeyⅢ型主动脉夹层的治疗中，表现出了创伤小、疗效好、并发症少、住院时间短、病死率低、术后恢复快等独特的优势[2]。该院自2010年7月—2013年7月间应用腔内隔绝术治疗了37例DeBakeyⅢ型主动脉夹层，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2010年7月—2013年7月间在该科住院接受腔内隔绝术的37例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者的临床资料，其中男31例，女8例，年龄39～61岁，平均年龄（46±2.1岁），病程1 h～6 d，所有患者术前均通过主动脉CTA明确诊断，确诊依据为发现真假腔分离或游离的内膜片，左锁骨下动脉开口平面胸主动脉直径2.2～3.7 cm，平均（2.7±0.29）cm，近端破裂口距左锁骨下动脉开口0.8～7.7 cm，夹层逆撕至颈总动脉7例。临床表现为突发的不同程度胸背部剧痛，既往均有原发性高血压病史，且控制欠佳，入院时均提示血压高。

1.2 手术方法

患者入院后治疗的首要目的是降低血压，避免夹层进一步剥离危及生命；腔内隔绝术手术均在数字减影血管造影(Digital Subtract Angiography，DSA)室进行，患者全麻后均选择经左侧肱动脉穿刺植入5F猪尾导管，行升主动脉、主动脉弓、降主动脉及腹主动脉造影判断真假腔的大小，破口的位置及个数，确定破口至左锁骨下动脉开口的距离及血管直径，选择合适的覆膜支架备用。切开一侧股动脉，造影观察股动脉是否适合行支架植入术，准备完毕后顺着真腔将覆膜支架送至预定位置,严格控制血压，确定位置，释放覆膜血管内支架，将原发破口隔绝。降主动脉破口在左锁骨下动脉开口以下2.0 cm以上者，可紧靠于左锁骨下动脉开口出释放覆膜支架；破口在左锁骨下动脉开口以下2.0 cm以内者，释放覆膜支架时可部分或全部封堵左锁骨下动脉开口。再次造影观察主动脉覆膜支架的位置有无移位、有无其他破口、重要脏器供血情况，若无特殊，术毕。该组均选用美国medtronic公司支架。

1.3 随访

腔内隔绝术后3个月，半年及1年随访患者均行主动脉CTA检查，观察支架位置、假腔大小的变化、有无内漏等情况，其次为生存情况、并发症的发生情况等基本信息。

2 结果

该组37例腔内隔绝术成功率为100%，术后未见明显严重并发症，术后复查随访时发现真腔均明显扩大，假腔内血栓形成，脏器缺血及肢体活动障碍等症状均得到明星改善；术后均有不同程度的胸部不适症状，考虑与支架植入有关，可逐渐缓解。该组手术时间2～2.5 h，术中平均失血量为50～100 mL，术后平均住院时间7 d，术后3个月后住院复查。出院后随访期间1例因高血压自发性脑出血死亡，1例因再发急性主动脉DeBakeyⅠ型夹层死亡，其余病人未发现明显严重的与手术相关的并发症。

3 讨论

自1991年Parodi首次报道成功实施肾下腹主动脉瘤腔内修复术 （Endovascular Aortic AneurysMRepair,EVAR）以来，EVAR在近20年中得到了广泛的认可和快速的发展[3]，当然，最早用于腹主动脉瘤的治疗中，近几年来，广泛用于胸主动脉瘤及DeBakeyⅢ型主动脉夹层中。主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术具有显著的优点，不仅效果好、创伤小、时间短、出血少、而且术后并发症少、住院时间短、疗效确切。该组 37例患者手术成功率高，术后恢复良好，疗效确切，未见明显并发症出现。

3.1 DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术的适应症和禁忌症

主动脉夹层腔内隔绝术目前可广泛应用于慢性和部分急性病例，如果假腔无进行性增大、重要脏器无明显缺血表现、无肢体截瘫，血压控制理想，可选择在保守治疗两周后行手术治疗。适应症主要如下[4]：①明确诊断为主动脉夹层动脉瘤DeBakeyⅢ型，破口位于左锁骨下动脉以远；②降主动脉原发破口可通过腔内隔绝术进行隔绝处理；③铆钉区血管无明显扩张或夹层形成；④夹层未累积头臂动脉，无明显缺血症状；⑤无腹腔重要脏器(肝、肾)缺血表现；⑥夹层未累积髂、股动脉，且髂、股动脉无明显狭窄，可保证传输系统的顺利进入；⑦趋于破裂的病例。禁忌症主要如下[5]：①患者生命体征不稳定，需急诊行主动脉夹层手术者；②主动脉夹层动脉瘤位置或形态不适于腔内隔绝术者；③双侧股动脉迂曲、狭窄、并发夹层，导丝难以通过者；④凝血功能异常者，出现严重并发症者；⑤全身感染或双侧腹股沟区感染者；⑥有造影剂过敏史者；⑦结肠血供以肠系膜下动脉为主者。

3.2 DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术中真假腔的判断至关重要

在DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术中，真假腔的准确判断对手术的成功率起着至关重要的作用，真假腔判断错误将带来严重的并发症，判断的准确是手术成功的必要条件之一[6]。术前一般可行主动脉CTA，对疾病进行初步的诊断，并初步判断真假腔的位置；术中可通过主动脉造影进一步判断真假腔的位置，原发破口的位置，真假腔的大小及左锁骨下动脉的开口位置，对判断覆膜支架的释放位置有重要的意义。

3.3 DeBakeyⅢ型主动脉夹层保守治疗期间需严密监测病情变化

主动脉夹层动脉瘤不断增大，外渗引起的心包腔及胸腔积液是急性主动脉夹层患者死亡的主要原因之一，主动脉CTA和心脏彩超能发现明显心包积液和胸膜腔积液，故考虑主动脉夹层患者需急诊完善此项检查，心包腔及胸腔积液的进行性增加可表明患者病情加重情况，也是主动脉夹层破裂的预兆，是手术手术治疗的主要指征，故在保守治疗期间应定期行胸部平片，心脏彩超及心电图检查，严密监测病情变化，必要时及时处理。

3.4 DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后常见并发症的预防及治疗

内漏是指术后仍有血流返流入瘤腔的现象，是腔内隔绝术后特有的并发症之一，此并发症的出现可导致瘤腔进行性增大，甚至有破裂的可能。Judith等[7]统计的结果提示腔内隔绝术后内漏的发生率为7.1%，出现内漏需进一步处理，避免出现主动脉夹层动脉瘤破裂等严重并发症的出现。

腔内隔绝术后综合征：是DeBakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后患者常出现的一类综合征，表现为体温升高、白细胞计数升高、C-反应蛋白升高，同时有红细胞、血小板呈的不同程度降低，简称“三高二低”。目前考虑为机体对异物的一种正常反应，包括血栓的吸收热、移植物对血细胞的机械破坏、造影剂的排出等综合反应[8]。

综上所述，腔内隔绝术是治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的较为理想的方法之一，具有安全、简单、快捷等优点，术后并发症少、恢复快，临床疗效显著，但其远期疗效还有待进一步临床观察。该组病人仅37例，虽然均成功，由于例数少，也无其他治疗方法可进行比较，并不说明很多问题，但是我们认为及时准确的诊断、严格把握手术适应症和禁忌症、及时准确的干预是此类手术成功并减少并发症发生的最有效的手段，远期结果及大样本结果有待于进一步探讨。

[1]Chang-Young Kim,Woo-Ik Chang,Yeon Soo Kim.Surgical Repair of Retrograde Type A Aortic Dissection after Thoracic Endovascular Aortic Repair[J].Korean JThorac Cardiovasc Surg,2014,47(1):39-42.

[2]曹华，江德斌，陈良万.覆膜支架腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层60例诊疗体会[J].吉林医学,2012,33(8):1627-1629.

[3]柏骏，曲乐丰，职康康，等.“解剖固定”概念在腹主动脉瘤腔内修复术患者中的临床应用[J].中华医学杂志,2014,95(1):11-15．

[4]Shimono T,Tanabe M,Nakajima H,etal．Mycotic aortic aneurysMassociated with Legionella anisa[J]．JClin Microbiol,2009,47(7):2340-2343．

[5]郭飞杰,李晓东,郭德和,等.腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层的疗效[J].宁夏医科大学学报,2010,32(2):14-18.

[6]赵强,陈魁,姜正明,等.腔内隔绝术治疗De BakeyⅢ型主动脉夹层效果分析[J]．河南医学研究,2014,4(4):34-36.

[7]Judith ZG,Jonathan LH,Michael LM,et al.Thoracic Aortic AneurysMand Dissection[J]．JAmerican College of Cardiology,2014,64(163):1725-1739．

[8]周裔忠,罗骏,刘元庆,等.DeBakeyⅢ型主动脉夹层21例的临床诊治[J]．岭南心血管病杂志,2014(2):213-214，222.

Endovascular Aortic Repair (EVAR)for DeBakeyⅢ Aortic Dissection A-neurysm:A Report of 37 Cases

Eemek·Tangsakar,Aybek·Naibi,GUO Yong-zhong,LIU Jun,ZHANG Zong-gang
Departmentof Cardiac Surgery,People's Hospital,Urumqi,Xinjiang Uygur Autonomous Region,830001 China

ObjectiveTo investigate the surgical indications,surgical techniques,principle on prevention of complications and clinical effects of endovascular aortic repair(EVAR)for DeBakey type IIIaortic dissection.MethodsTomake retrospective analysis on clinical data 37 cases accepted endovascular aortic repair(EVAR)for DeBakey type III aortic dissection froMJuly 2010 to July 2013,and DeBakeyⅢaortic aneurysMwasmade clear through the aortic CTA preoperative diagnosis,of which 33 cases were single break,4 casesmultiple lacerations,all the breakswere closed by Femoral artery stent implantation under general anesthesia.Resu lts37 caseswere successfully performed EVAR,no thoracotomy surgery.4 cases with multiple lacerations,2 of theMusing 2 stent graft,another 2 distal dissection break exclusion.There was no postoperative internal leakage,no heart,lung,kidney failure and paraplegia and other serious complications patientswere followed up 5～36months,all patients intimal tear closed,descending thoracic aorta to expand the true lumen,false lumen thrombosis formation,stand location and shape no significant changes,gradual organization of false lumen thrombosis,1 case death due to hypertensive cerebral hemorrhage,1 case death with recurrent aortic dissection DeBakey,and the remaining patients appeared no complications associated with stent implantation.ConclusionEVAR is becoMing one of a safe and effective way to treat DeBakey type III aortic dissection,the thoracotomy to be avoided with less complications,postoperative patients quick recovery,the early curative effect satisfaction,which made it a good prospects for clinical application.

Endovascular aortic repair(EVAR);Aortic Dissection Aneurysm

R543.1

A

1674-0742（2015）07（a）－0084-03

2015-04-05）

叶尔买克·唐沙哈尔(1984-)，男，哈萨克族，新疆昭苏县人，硕士，住院医师，研究方向：心血管疾病的外科治疗。

张总刚(1963-)，男，山东人，硕士，主任医师，心外科主任，研究方向：心血管疾病的外科治疗。