经皮内镜下胃造口-空肠置管术治疗胰头癌致十二指肠梗阻的临床疗效观察

刘 元 邱望重 周 洲 刘 炼

岳阳市中医医院，湖南岳阳 414000

胰头癌晚期常有十二指肠梗阻致患者营养不良，合理的营养治疗成为综合治疗的重要组成部分，给予空肠营养可使不能经口进食患者吸收更多的能量和蛋白质[1]，经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）-空肠置管术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）在欧美国家已经得到广泛使用，它是一种微创胃肠造瘘新技术，同胰头癌致十二指肠梗阻传统的开腹胃肠吻合术相比，手术风险较小，操作简单、创伤小且恢复肠内营养更快[2]。为研究经皮内镜下胃造口-空肠置管术治疗胰头癌致十二指肠梗阻患者的临床疗效，总结治疗方案，该研究对该院2009—2013年收治的94例胰头癌致十二指肠不完全性梗阻患者行传统开腹手术和PEG-PEJ治疗术解除梗阻的临床资料进行回顾性对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按患者入院时间和治疗方案将2009—2013年入该院治疗的94例胰头癌致十二指肠梗阻患者分为两组，即传统治疗组47例，空肠置管术组47例。其中传统治疗组患者男性27例，女性20例，年龄为 34～73 岁，平均年龄（52.4±0.2）岁；空肠置管术组患者男性 37例，女性 10例，年龄为39～80岁，平均年龄（59.2±0.9）岁。两组患者均经病理证实为胰头癌，且无法切除，患者均恶心、呕吐、进食困难2周以上，经上消化道造影诊断为十二指肠不完全性梗阻并排除食管胃原因。

1.2 方法

1.2.1 传统治疗组 传统治疗组患者采用开腹行胃肠道吻合术治疗，根据个体病情采用不同的麻醉方式，例如患者身体较差用局麻，精神紧张或胃潴留严重者可用全麻，腹肌紧张可用硬膜外麻醉。

1.2.2 空肠置管术组 应用Gauderer创建的“拉出”法[4]。做法如下：①使患者位于左侧卧位，用胃镜观察试管与胃有无病变，胃镜下适当胃腔充气，使胃腔前壁顶向腹壁；②使患者位于仰卧位，胃镜下胃体部无血管区经局部麻醉，皮肤刺入导线粗针。经粗针插入外拉导线，与PEG管固定。在胃镜的辅助下由腹部刺入处拉出PEG管，拉紧使PEG管内固定片将胃与腹壁紧贴，皮肤固定盘固定PEG管。③使患者位于左侧卧位，在胃镜的引导下经PEG管放入PEJ管入第一段空肠，PEG管接胃肠减压，PEJ管接空肠营养袋。

1.3 疗效评价方法

术后恢复状况评价：显著：临床症状和体征（如上腹疼痛、不适，黄疸，腹泻或便秘等）明显好转，功能恢复正常；良好：临床症状消失或减轻，体征好转，功能基本恢复正常；有效：临床症状减轻，体征略有好转，但仍遗留部分症状、体征，功能有障碍；无效：症状和体征无改善[5]。术后并发症发生情况评价：空肠营养阶段，每4 h观察患者以刺激，观察患者是否有腹胀、腹泻、呕吐和肠鸣音亢进等并发症；运用全自动生化分析仪测定比较两组患者术前术后生化指标，主要包括血清总蛋白（TP）和转铁蛋白浓度（TRF）。总有效包括术后恢复评价为显著、良好和有效所有患者。

1.4 统计方法

采用SPSS18.0软件进行数据录入和统计学分析，计数资料为每组患者例数以百分比表示，用χ2检验，计量资料包括TP和TRF 指标以均数±标准差（）表示，用 t检验。

2 结果

空肠置管术组患者经PEG-PEJ术后恢复效果总有效率为95.7%，明显高于传统治疗组的83.0%，差异有统计学意义（χ2=4.1，P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者术后恢复效果比较[n(%)]

同时，空肠置管术组患者术后腹胀、腹泻、恶心、呕吐和肠鸣音亢进并发症发生率均低于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]

此外，空肠置管术组患者经PEG-PEJ治疗后住院时间较传统治疗组明显缩短，且术后生化指标改善情况明显优于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者术前术后生化指标比较[d,（）]

表3 两组患者术前术后生化指标比较[d,（）]

组别 住院时间TP(g/L)术前 术后TRF(g/L)术前 术后传统治疗组（n=47）空肠置管术组（n=47）tP 27.4±1.218.2±1.329.7＜0.0150.1±0.849.4±1.43.4＞0.0560.3±1.368.6±0.538.8＜0.011.7±1.51.8±2.00.5＞0.052.0±0.42.9±2.42.5＜0.05

3 讨论

胰头癌致十二指肠梗阻患者常有恶心、呕吐和进食困难等症状而需胃肠外营养，但长期胃肠外营养易出现糖代谢异常、细菌移位、肠源性感染等，因此，临床上一直在研究一种简单易行的治疗方案来有效地对患者实施合理营养，提高生活质量。通常胰头癌致十二指肠梗阻选择开腹胃肠吻合术、行空肠造瘘或皮内镜下胃造口-空肠置管术等。目前，随着内镜技术的快速发展，临床医疗工作者对经皮内镜下胃造口-空肠置管术解决晚期消化道肿瘤致梗阻的营养问题研究较多，且常收到很好的治疗效果容易被患者接受。该研究结果显示，空肠置管术组患者经过PEG-PEJ术治疗效果明显高于传统治疗组，差异有统计学意义。相关研究也证实，PEG-PEJ是胰头癌至十二指肠梗阻长期非经口肠内营养支持的首选方法，PEG-PEJ空肠营养效果确切，这与营养管位置便于调整易更换、无需开腹手术和创伤小有密切联系。

肠内营养合乎生理，PEG-PEJ不但有供给营养的作用，而且具有以下优点：①可以减少肠源性感染，通过肠内营养可以维持肠粘膜屏蔽及肠道功能的完整性，减少细菌移位；②可以减少吸入性肺炎；③可以刺激肠道分泌消化液、激素，逐步恢复人体生理代谢，有利于术后恢复；④PEG-PEJ起到胃肠减压作用，减少患者呕吐、腹胀及腹泻等症状的发生，避免了电解质失衡及胃液滞溜的发生；⑤无需特殊麻醉，不需特殊场所，既可在胃镜室进行，也可以在病房进行；⑥术后易于护理，可长期留置，可回家行肠内营养支持，减轻患者医疗负担。目前研究显示，经皮胃肠造瘘肠内营养无论是在儿童还是成人患者中使用均具有优越性[6]。该研究结果证实，经过PEG-PEJ治疗患者术后腹胀、腹泻、恶心呕吐等并发症明显少于传统治疗组，且差异有统计学意义，其中腹胀、腹泻、呕吐和肠鸣音亢进发病情况两组差异有统计学意义（P＜0.01），且明显缩短住院时间，减少住院费用。相关报道称，PEG-PEJ患者有出血、腹膜炎、胃瘘、腹腔内脏损伤、换重叠掩埋症、腹壁感染坏死和纵膈感染等并发症，但我们认为只要选择合适患者，术中采用正确的造瘘方法，术后1～2周进行正确的瘘管护理及肠内营养给予，以及预防性用药可明显减少造瘘管周围感染等并发症的发生。该研究47例PEG-PEJ患者均无严重并发症发生。

血清总蛋白和转铁蛋白浓度是营养状况评价的常用指标，均与人体机体营养状况具有一定的相关性[7]。该研究结果显示，两组患者术后TP和TRF均得到改善，普遍达到正常水平，其中空肠置管术组患者术后 TP（t=38.8,P<0.01）和 TRF（t=2.5,P<0.05）指标改善情况明显优于传统治疗组。说明经过PEG-PEJ术后患者营养能较快恢复正常，较传统的胃肠外营养不易导致血糖增高，显著提高患者的生存质量及依从性。同国内外相关研究结果相同，行PEG-PEJ术患者术后恢复和并发症等均优于传统治疗组患者，能显著改善患者的生活质量。

综上所述，经PEG-PEJ术进行空肠营养安全有效，与传统治疗组比较，创伤小、术后并发症少、可以缩短患者住院时间，减少住院费用，易被患者及家属接受，值得临床推广。

[1]Davies AR，Morrison SS，Bailey MJ，et al.A multicenter，randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[J].Crit Care Med，2012,40（8）：2342-2348.

[2]马龙滨，杜建华，范锦辉，等.经皮内镜下胃造口-空肠置管术在胰头癌致胃十二指肠梗阻中的应用 [J].中国微创外科杂志，2007，5（7）：497.

[3]余志阳，郑大东，徐苗苗，等.经皮内镜下胃造口空肠置管术在意识障碍患者中的应用[J].东南国防医药，2013,5（15）：443-445.

[4]赵志强，马龙滨，韩益平，等.胰头癌致十二指肠梗阻经皮内镜下胃造口-空肠置管术并发症处理[J].河北医科大学学报，2010,4（31）：394-396.

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[7]邹志英，彭南海，吴素梅，等.经皮胃镜下胃造口术后患者的护理[J].护理学杂志，2007,22（8）：43.