前壁骨间背皮瓣在虎口软组织缺损中的应用研究

李 春 杜星男

吉林医药学院附属医院显微外科,吉林吉林132011

现今所有皮瓣移植是手部软组织缺损修复的方法.由于虎口区大小对手部功能影响很大,外观及质地要求比较高,其他方法均无法达到满意的效果.为了探讨骨间背皮瓣移植在虎口开大的临床应用,该院于2006-2011年应用前壁骨间背逆行岛状皮瓣移植修复虎口软组织缺损23例.现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组23例,男19例,女4例;机器绞伤9例,撕脱伤8例,挤压伤6例;右手12例,左手11例;合并第一掌骨骨折2例,第二掌骨骨折6例;合并伸拇长肌腱损伤3例,食指伸肌腱损伤2例;最大缺损面积为4.0 cmX7.0 cm.

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计①皮瓣的轴心线:即骨间后动脉在前壁体表标志线,即肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘的连线下2/3,以此为皮瓣的轴心线;②皮瓣的轴心点:即皮瓣逆行旋转的轴心点,亦是皮瓣逆行供血的血管连接点,位于尺骨茎突上2.5 cm处,是骨间后动脉末端吻合支注入骨间前动脉背测支的水平部位.③皮瓣的切取面积及形状:应根据受区的面积及形状,各增加1～2 cm,即可确定为皮瓣的切取面积和形状,根据需要在轴心线上进行设计皮瓣大小和形状.④皮瓣的分离平面:切开皮瓣的皮肤、皮下组织,在前臂深筋膜与肌膜之间分离;血管蒂应在肌膜下分离,浅面保留1.5 cm宽的深筋膜,周围带有少许肌间隔组织.

1.2.2 手术步骤手术选择臂丛神经阻滞麻醉,根据受区皮肤缺损大小切取逆行岛状皮瓣,事先组织并设计好轴心线,并沿线小心切开皮瓣蒂部皮肤,锐性分离皮下组织和前臂筋膜,在尺侧伸腕肌与小指伸肌间分离出骨间背侧血管束和附带的相关肌间隔,表层留1.5 cm的筋膜蒂,并确保血管是在筋膜蒂之后,严格按照设计进行,沿皮瓣两侧边缘切,皮瓣要在使用锐性分离,细分离出前臂筋膜和肌膜两者之间的皮瓣,在分离的同时要间断缝合皮下组织与前臂筋膜的边缘,目的是维持皮瓣的完整性,慢慢挑起皮瓣的两侧缘,在伸肌深浅层肌群之间沿蒂部向近侧分离出骨间背侧血管束的上段及附带的肌间隔,务必不可使皮支血管及骨间背侧神经有所损伤.此时皮瓣和两端血管蒂处于完全游离的状态.首先用血管夹隔离近端血管,仔细观察皮瓣血运,确认皮瓣血运正常后切断近端血管蒂,形成远端血管蒂的岛状皮瓣用温盐水纱布覆盖皮瓣及蒂部.虎口创面处理后,虎口开大,使拇指外展至90°,用弓形钢针撑开,根据需要将远端血管蒂再解剖,使其达到足够长度,皮瓣通过皮下或开放隧道转移至虎口区,缝合皮瓣边缘.供区创面宽<5 cm时可直接缝合;>5 cm时用全厚皮片修复,加压包扎固定.

2 结果

术后23例,19例完全成活,2例皮缘坏死,经清除坏死组织后游离植皮后成活;2例出现感染,经换药处理后成活.供区18例直接缝合,5例行游离植皮,均一期愈合;术后随访2个月～1年,受区皮瓣质地良好,外观满意,2例植皮处少量色素沉着;拇指外展功能恢复良好,均不影响工作及学习;供区直接缝合处轻微线行瘢恨,植皮处恢复良好,随访患者均对治疗效果满意.

3 讨论

随着显微外科技术的快速发展,四肢软组织缺损的修复有了很大提高.前臂骨间背逆行岛状皮瓣无论从质地还是厚度都是修复前臂软组织缺损的理想方法.

3.1 应用解剖

3.1.1 骨间后动脉的解剖特点骨间后动脉在前臂的上段发自骨间总动脉,在旋后肌下缘穿过骨间膜,在前臂深、浅两层间下行,在前臂下段行于伸指总肌、小指伸肌与拇长伸肌之间.动脉起点处外径(1.4±0.2)mm,末端外径(0.7±0.1)mm,平均长(13.7±0.8)cm.该吻合支位置恒定,出现率高,占96.6%,外径(0.8±0.1)mm,同时有两条细小的小静脉相伴而行.骨间后动脉依据是否被伸肌群浅层覆盖而被划分:上半部为掩盖部,位于浅深层深肌之间,长(6.3±0.5)cm;下半部为显露部,位于尺侧伸腕肌肌腱与小指伸肌腱之间,位置浅表,浅面仅覆盖皮肤、皮下组织和深筋膜,平均长为(7.4±0.6)cm.骨间后神经穿旋后肌后,在掩盖部与骨间后动、静脉伴行,并发出肌支与动脉分支相伴行,在分离血管蒂时应注意保护好骨间后神经核肌支.

3.1.2 骨间后动脉的分支与供血特点①肌支骨间后动脉在前臂走行中发出13～19条肌支[1],由主干两侧发出,营养伸肌群的浅、深两层,分支与尺、桡动脉的伸肌营养支,并通过骨间膜与骨间掌侧动脉的肌支均有交通支,各动脉的肌支之间在肌肉表面和肌间隙中有丰富的吻合支相连.因此,截取骨间后动脉后,伸肌群可通过尺、桡动脉及骨间前动脉的伸肌肌支及肌支的交通支获得足够的血供,不会造成肌肉缺血坏死和功能障碍.②皮支前壁骨间后动脉在前臂背侧发出5～13条皮支营养前臂背侧的皮肤.并且以上段比较多见,通常是3～9支,均有5.2支,厚长,尤其是在旋后肌下缘近处,目前有1～2支既大又长的皮支穿过肌间隔和深筋膜,大体在皮下组织内行向近端,末端可达肘平线,分支营养周围的皮肤在皮瓣切取时可弥补骨间后动脉稍短的不足.下段皮支血管的特点是数量少并且比较细,大致有2～5支,均有3.8支.事实皮支是直穿肌间隔和深筋膜,它们在皮下组织内相互交织形成一个网,营养皮肤及皮下组织.③皮瓣的血供特点前臂骨间背皮瓣亦属于动脉干网状血管皮瓣,供血特点是以动脉干为中心,发出细小的分支,并与其他动脉干分支相连接,构成丰富的网状血管结构,这为前臂各动脉干之间、皮肤小动脉间的血液交通奠定了解剖学基础,扩大了各动脉干供血范围.通过红色乳胶逆行灌注皮瓣的解剖模型及同位素铟淋洗液扫描观察,证明骨间后动脉的供血范围,近端近肘平线,远端近腕横纹,两侧可达血管轴心线外各8 cm,在此范围内设计皮瓣的大小,手术是安全可靠的.④皮瓣的静脉及回流.骨间后动脉有两条伴行静脉,是皮瓣的回流静脉,外径近端平均1.2 mm,末端外径平均0.5 mm静脉在近端注入骨间总静脉,远端通过吻合支的伴行小静脉与骨间掌侧静脉相交通.两条伴行静脉静脉瓣少而发育差,并且在两条静脉间存在着形式多样、大量的交通支,交通支中没有瓣膜.在皮瓣相反方向移植后,皮瓣有淤血并带有肿胀症状,骨间后静脉扩张、压力增高,期间发育不完好的深静脉瓣没有完全闭合,从而导致静脉逆流.

3.2 注意事项

①前壁骨间背动脉一般较细,在驱血后止血带控制下血管很难看到.因此,不驱血上止血带,让血管处于充血状态,然后变粗,方便解剖观看,提高解剖切取成功率.②骨间背侧逆行岛状皮瓣转移后,皮瓣血运主要由骨间掌侧动脉经腕背部尺骨茎突上2.5 cm处的弓形吻合支逆行供给,皮瓣设计及切取应注意此点,血管蒂向远侧游离时不能超过此点,以免损伤吻合支.③依附在骨间背后的动脉在向下行走期间,同时同行的有骨间背侧神经,该神经是桡神经深支从旋后肌下缘出现后延续而来,为纯运动神经,支配背侧伸肌群,因此,在分离血管近侧端时请勿损伤此神经,以免功能障碍.

3.3 优缺点

3.3.1 优点骨间背侧皮瓣的优点是皮瓣质地好[2],厚薄适中,皮色与手部色差不大,血管束恒定,解剖变异小,移动应用范围广,手术操作简单,成活率高,等,而且可一次完成手部软组织缺损的修复.最大特点是不损失前臂的主要动脉,对手的功能和血运无影响,易于被病人及临床医生所经受,具有广阔的推广前景;

3.3.2 缺点缺点是前臂遗有切口瘢痕,影响美观,因此年轻女性应慎用.

[1]梁钢,丁健,孙建平,等.多种骨间后动脉皮瓣修复上肢软组织缺损[J].中华整形外科杂志.2011,27(1):23-37.

[2]李长虹.劳杰.卢和平.等.26例臂丛神经鞘瘤的显微手术治疗[J].中国现代手术学杂志2011,15(6):73-75.