瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用研究

鄢庆林

简阳市中医医院麻醉科，四川简阳 641400

麻醉是施行外科手术时或进行诊断性检查操作时为消除疼痛、保障患者安全、创造良好的手术条件而采取的各种方法。在各种麻醉方法中，均需要应用阿片类药物镇痛，从而阻断自主神经系统和躯体对伤害性刺激的反应。为探讨瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术患者麻醉中的临床效果及安全性，2008年9月—2012年3月期间，该院将瑞芬太尼应用于腹腔镜胆囊切除术患者中，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院80例行腹腔镜胆囊切除术患者，其中男34例，女46例，年龄18～75岁，病程1个月～19年，体重指数20～25。 术前超声检查：胆囊结石61例、胆囊息肉19例。46例患者伴有右上腹疼痛，其中13例急性发作，无症状者34例。患者均无腹部手术史。对于存在明显心、脑、肝、肾和内分泌等功能异常者，长期大量饮酒、药物滥用、服用镇静催眠药物的患者，以及不能配合的患者，均给予排除。80例患者采用随机数字的方法，分为观察组和对照组各40例，两组患者在性别、年龄、病程、体重指数等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法

术前患者均禁饮食6～8 h。术前30 min肌注阿托品1 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后建立静脉通路，并监护心电图、血压、脉搏和血氧饱和度等。麻醉诱导：咪达唑仑注射液2～3 mg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，肌松用琥珀胆碱1.5～2.0 mg/kg，瑞芬太尼（观察组）0.5～1.0 μg/kg或芬太尼（对照组）2～4 μg/kg。 吸氧去氮3～5 min，气管插管后行机械通气，潮气量为6～8 mL/kg，建立气腹后呼吸频率13～14次/min，呼吸末 CO2维持在35～40 mmHg。 手术开始前补液速度8～10 mL/kg。麻醉维持：观察组持续输注瑞芬太尼0～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，复合吸入2%～3%安氟醚；对照组持续输注芬太尼0.00～0.03 μg/(kg·min)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，复合吸入2%～3%安氟醚。根据血流动力学变化调整瑞芬太尼及芬太尼的输注给药速度，必要时，可单次追加瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg或芬太尼1 μg/kg。可视情况单次追加维持肌松。手术结束前30 min停止瑞芬太尼及芬太尼的输注，手术结束时停止丙泊酚输注。手术结束，两组患者均予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg，拮抗体内残留的肌松药物作用；患者自主呼吸恢复并清醒后，再行拔管。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

组别 男/女(例)男/女(例)病程(月) 体重指数观察组对照组P18/2216/24>0.0551.13±4.7351.90±5.01>0.0534.75±8.6334.63±8.57>0.0522.18±1.0722.15±1.0>0.05

1.3 观察指标

①术中均监测无创动脉压、心率、心电图和脉搏氧饱和度；②分别记录患者麻醉诱导和插管时血压、心率，麻醉时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间和拔管时间；③记录拔管后即刻、30 min和24 h伤口疼痛程度，术后伤口疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[1]。④术后24 h患者恶心、呕吐、头痛、晕厥和躁动等情况。

表2 两组患者血流动力学变化比较（±s）

表2 两组患者血流动力学变化比较（±s）

注：#与基础值比较，P<0. 05；*与对照组比较,P<0.05。

指标观察组基础值 诱导后 插管时SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)121.56±7.4970.49±8.3276.34±7.13（100.15±6.77）﹟（59.52±7.58）﹟（66.43±8.86）﹟*对照组基础值 诱导后 插管时119.37±8.7367.33±8.29（70.31±8.02）*120.62±7.4371.36±8.2775.83±7.35（101.42±6.70）﹟（56.28±7.35）﹟（72.56±8.27）﹟118.38±8.5766.31±8.1274.19±8.53

1.4 统计方法

采用SPSS11.5统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学变化

两组患者诱导期血压变化，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组患者心率下降较对照组明显（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者麻醉时间及术后苏醒情况比较

两组患者麻醉时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但是观察组患者术后睁眼时间、呼吸恢复时间、问答切题时间和拔管时间，均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉时间及术后苏醒情况比较（±s）

表3 两组患者麻醉时间及术后苏醒情况比较（±s）

组别 麻醉时间 术后睁眼时间呼吸恢复时间问答切题时间 拔管时间观察组对照组P60.37±5.3459.94±5.42>0.057.39±1.9515.64±3.46<0.057.35±1.8616.50±3.35<0.058.67±2.0419.74±3.58<0.058.89±1.9720.93±4.52<0.05

2.3 两组患者伤口疼痛程度比较

观察组患者拔管后即刻和拔管后30 min，伤口疼痛程度、VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而拔管后24 h两组VAS评分相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者伤口疼痛程度比较(分，±s)

表4 两组患者伤口疼痛程度比较(分，±s)

组别 拔管即刻 拔管后30 min 拔管后24 h观察组对照组P5.06±1.322.95±1.09<0.056.17±1.483.64±1.32<0.057.32±2.217.36±2.35>0.05

2.4 不良反应的比较

观察组患者无恶心、呕吐等发生，对照组8例患者出现恶心、呕吐，观察组明显低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

胆囊切除术是胆道外科常用的手术之一，分顺行性切除和逆行性切除两种，随着医疗技术的飞速发展，腹腔镜胆囊切除术的应用范围逐渐扩大。然而，腹腔镜胆囊切除术对麻醉的要求比较高，因为其手术时间短，以及气管插管和手术刺激均可引起机体的应激反应，术中CO2气腹也可引起强烈的应激反应，因素有：①膈肌上抬，胸腹内压增加，致肺通气量、心输出量减少，并反射性地兴奋心交感神经系统；②高碳酸血症刺激体内化学感受器，使体内兴奋性递质增加；③强烈的肌肉、腹膜牵拉机械刺激[2]。所以，良好的麻醉，不仅要维持患者生命体征的稳定，满足手术的要求，而且在手术结束时，患者还应快速清醒、迅速恢复自主呼吸和拔管，减少手术室的留置时间。

瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，属于哌啶衍生物，与其他阿片类药相比最大的特点是进入体内后可被血浆和组织非特异性酯酶迅速水解，即使大剂量、长时间输注，也能被迅速清除[3]。其具有独特的药代学特性，如分布半衰期（t1/2α）为1 min，消除半衰期（t1/2β）为6 min，终末半衰期（t1/2γ）为10～20 min，有效的生物学半衰期约3～10 min，并且与给药剂量和持续给药时间无关，所瑞芬太尼具有起效快、作用时间短、消除快和可控性强等特点。应用芬太尼或瑞芬太尼麻醉诱导、麻醉维持时，血压变化相似，差异无统计学意义，但是应用瑞芬太尼的患者，心率明显减慢，主要原因可能是：①瑞芬太尼兴奋迷走神经和抑制窦房结；②通过结合孤束核及第9和第10对脑神经中的阿片受体而抑制咽喉部刺激，降低插管反应，其镇痛效能约为芬太尼的1.5～3.0倍[4]；③瑞芬太尼的药物达峰浓度时间较芬太尼短。④瑞芬太尼能抑制神经—内分泌系统的应激反应，直接扩张血管，降低外周血管阻力[5]。瑞芬太尼对患者血压和心率的影响，呈剂量依赖性，如2 μg/kg缓慢静脉持续给药，对血压、心率的影响比较轻，所以应用瑞芬太尼诱导时，要注意注射的速度与剂量[6]。表3和表4显示，应用瑞芬太尼的患者，术后睁眼时间、呼吸恢复时间、问答切题时间和拔管时间均短于应用芬太尼的患者，并且观察组患者在拔管后即刻和拔管后30 min，VAS评分均高于对照组，而拔管后24 h两组VAS评分相似，其主要原因是：瑞芬太尼起效迅速、瞬时半衰期短、长时间输注无蓄积，如有效的生物学半衰期约3～10 min，所以术后10 min内患者自主呼吸可恢复，术后苏醒迅速；由于半衰期短、体内无蓄积，患者疼痛和意识的恢复时间缩短，苏醒后不会出现痛觉丧失。所以，也同时降低了术后恶心、呕吐等不良反应的发生率。国内也有人报道，芬太尼的药理学特点导致其麻醉的可控性和苏醒质量、苏醒时间不理想[7]。Mertens等人[8]报道，全静脉麻醉时丙泊酚、瑞芬太尼有协同作用，两者合用可降低各自药物用量。该研究充分表明，瑞芬太尼起效快、无蓄积、苏醒快，所以可以满足腹腔镜胆囊切除术手术时间短等要求。

综上所述，瑞芬太尼具有起效快、时效短、无蓄积，术后患者苏醒迅速等优点，适合应用于腹腔镜胆囊切除术患者的麻醉。

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