右上肺癌行支气管隆突切除重建术手术配合及分析

唐 利

四川省肿瘤医院手术室，四川成都610041

隆突切除重建术，在20世纪80年代被称为胸外科的尖端手术[1]。隆凸切除气道重建术是治疗累及主支气管近端、隆凸嵴和气管下段侧壁中央型肺癌的手术方法[2]。采用气管隆凸切除重建、支气管肺动脉成形术治疗呼吸道肿瘤，可增加呼吸道肿瘤的手术切除率，延长患者寿命和提高患者生活质量[3]。为探讨两和术式配合使用的效果，该研究对该院自2011年11月—2012年6月收治肿瘤累及主支气管及隆突的右上肺癌患者5例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组5例，男4例，女1例，年龄42～69岁，平均年龄57岁，中低分化鳞癌4例，隆突混合亚型腺癌1例。

1.2 手术方法

采用经口双腔气管插管麻醉，经右胸第五肋后外侧切口，逐层切开皮肤，皮下脂肪，肌肉进入胸腔。探查肿物后，游离下肺韧带，结扎奇静脉，并游离右肺上叶，结扎动静脉，打开叶间裂，充分游离隆突及气管下端，同时清扫隆突下、气管旁淋巴结，将右肺上叶切除自上叶开口以下切断中间支气管，气管插管退回主气道后，先横断左主支气管，经术野向左侧主支气管置单腔弹簧气囊导管通气，再切断气管下端和左主支气管根部，该组3例行左主支气管气管端端吻合，右中间支气管左主支气管吻合，1例行左主支气管气管端端吻合，再行右主支气管气管吻合，1例行右主支气管与左主支气管相邻两缘间断吻合，再行周边与气管吻合。吻合完后恢复进口气管导管通气维持呼吸。

2 结果

该组病例5例，手术平均时间4 h左右，无术中死亡、气管瘘、吻合口漏气等其他并发症。患者术后恢复良好，均已出院。

3 术前准备

3.1 心理护理

该组病人平均年龄57岁，且男性居多。当知道自己患癌症之后，大多表现情绪低落、恐惧、悲观、失望，有的甚至失去治疗信心。加之，隆突成形术相对普通肺癌行肺叶切除时间长、难度大、危险性高，且患者并不了解手术室的环境及手术的过程，而产生更严重的焦虑、恐惧心理。手术前1 d洗手护士和巡回护士到病房访视患者，了解病情。对病人的各种心理反应予以充分理解和同情，给予心理疏导；向他们介绍术后长期生存的病例，帮主其树立战胜疾病的信心和勇气；讲解围手术期注意事项和防止发生术后并发症的有关知识，使之认识到手术的必要性和术后配合护理的重要性及方法，使其主动配合[4]。

3.2 术前评估

术前1 d，手术室护士通过术前访视及参与术前病历讨论，掌握与当日所参加手术的更多相关资料，充分估计可行的术式和可能出现的护理问题，做好充分的物品准备。

3.3 物品准备

3.3.1 一般物品准备 常规胸科器械，敷料包及手术衣（0，2-0,3-0）慕丝线若干，20#、10#刀片各 1片，胸腔闭式引流瓶，纱布、纱球加量备用。

2.3.2 特殊物品准备 食管带1根，（3-0，4-0）prolene线各5条，8颗针的4-0薇乔线2～3包，单针的4-0薇乔线3～5条，单包的蛇牌器械和肺血管加器械，螺纹管，弹簧气管导管，肝素液。

4 术中护理配合

4.1 巡回护士配合要点

4.1.1 术前核查 根据卫办医政发[2010]41号文件印发的《手术室安全核查制度》，由手术医师、麻醉医师、巡回护士根据患者病历及所佩戴的腕带对患者的各项内容进行三方核查[5]。

4.1.2 麻醉配合 根据体位选择输液部位[6]。左侧卧位，避免输液处受压，选取右上肢及左下肢建立静脉通道，协助麻醉师行双腔气管插管，因肿瘤位置的特殊性，可能会困难插管，所以插管前备好2个吸引器，环甲膜穿刺针1个，密切配合麻醉师进行紧急处理。协助麻醉师行动脉穿刺后，妥善固定动脉穿刺针，密切关注动脉压。留置双腔尿管保持通畅并妥善固定[7]。

4.1.3 合理摆放手术体位 手术体位的放置不仅影响手术操作还影响麻醉的安全，忽视患者手术中的舒适度问题，容易导致患者的皮肤、神经、血管、肌肉的损伤，影响患者的呼吸、循环功能[8]。患者取右侧卧位，保持头、颈、身在一条直线上，腋下垫一软垫，防止上臂受压损伤腋神经，头下放置头圈，放置耳廓受压，左侧上肢固定于可调节的头架上，并用软布包裹好，并注意避开在上肢测血压的袖带的金属接头，包裹得松紧适宜，外展不超过90°。腰背部各用2个软垫及固定架固定，男性病人尤其注意避开会阴部，以免导致压伤病人阴茎，置其缺血坏死。两侧骨盆处固定，不宜过紧，避免压迫股动脉，诱发静脉血栓形成[9]。下侧下肢伸直，上侧下肢屈曲90°，有利于固定和放松腹部。腿间各骨突处垫一软垫，在上腿肌肉丰富处贴电极板连接后，于下半身覆盖以软布，用约束带通过缠绕床两侧的铁杆，约束患者的双下肢。约束带不能过紧，防止影响病人的循环和呼吸功能[10]。

3.1.4 清点用物 备齐手术物品，熟悉手术步骤，认真执行查对制度及清点制度，与器械护士一起清点台上所有手术用品，防止差错事故发生。

3.1.5 连接用物 手术开始，连接电刀、吸引器、超声刀等设备，并确保能安全使用。

3.1.6 病情观察 巡回护士保持头脑清醒，密切关注患者的各项生命体征、尿量、皮肤温度，特别是呼吸和血氧饱和度的变化。尤其是在切除隆突时，协助麻醉师维持呼吸管道通畅，以确保手术安全顺利进行[11]。

4.1.7 术后护理 由于术中切除气管的长度不一，该组有2例患者为了保持患者气管吻合口保持一定的张力，故手术结束后在患者颏部和颈部皮肤缝合1针，使患者保持低头姿势[12]，以减轻伤口张力。

4.2 器械护士配合要点

4.2.1 用物齐备 器械护士的术前备物要齐备，并熟悉手术步骤，密切主动地配合手术进程。手术开始前，与巡回护士一起清点台上所有手术物品。

4.2.2 肺叶及隆突切除的配合 经常规右胸第5肋后外侧切口开胸，电刀逐层切开皮肤、皮下脂肪、肌肉进入胸腔。换上长电刀头，传递肺钳牵拉肺叶，探查肿物位置。先游离下肺韧带，再传递小直角，（0）号慕丝线结扎奇静脉，使目标术野暴露更充分。再游离右肺上叶，传递小直角，电刀，分解出上肺的动静脉各种分支血管，传递（0,2-0）慕丝线进行结扎或者缝扎。传递强生或者美外的直线切割缝合器打开叶间裂。游离气管下段，传递湿润的食管带牵拉气管和游离好的右主支气管，显露出左主支气管，进一步游离隆突。此时可根据术者要求传递强生的超声刀进行隆突下、气管旁隆突下淋巴结清扫。递长刀柄10#小圆刀将右肺上叶切除自上叶开口以下切断中间支气管，碘伏消毒支气管残端。气管插管退回主气道后，再递10#小圆刀横断左主支气管，碘伏消毒切口，经术野向左侧主支气管置已准备好的无菌的单腔弹簧气囊导管通气，传递已取下针头的空针，打好气囊防止导管脱出，连接好螺纹管，由麻醉师接好另一套麻醉设备，控制呼吸。切断气管下端和左主支气管根部，碘伏消毒气管支气管残端，准备吻合。

4.2.3 隆突重建的配合：该组3例行左主支气管气管端端吻合，右中间支气管左主支气管吻合，1例行左主支气管气管端端吻合，再行右主支气管气管吻合，1例行右主支气管与左主支气管相邻两缘间断吻合，再行周边再与气管吻合。吻合时，传递8颗针的4-0薇乔线间断结节缝合，先缝合后壁，暂不打结，传递纹氏钳牵引。预置端端牵引线时，可传递线长度更长的单针4-0薇乔线。器械护士应协助术者将每根缝好的线用纹氏钳夹好按顺序摆放，以免预置缝线相互缠绕，影响吻合。后壁缝好打结，同法缝合前壁，拔除左主支气管的单腔弹簧气囊导管，快速打结拔除处的预置线，恢复经口气管插管跨越吻合口控制呼吸。继续准备4-0 的薇乔线，以备吻合口漏气时缝合。该组有2例因肿瘤浸及肺动脉，故术者还进行了肺动脉的吻合术，此时传递4-0的prolene,及空针抽取配好的肝素液进行血管吻合。根据患者情况，传递超声刀进行淋巴结清扫，并与手术医生、巡回护士仔细核对标本名称，在装入标本袋。

4.2.4 检查、关闭胸腔 温热水，冲洗胸腔后，术者认真检查手术野，进行止血，检查吻合口有无漏气，确认无漏气及鼓肺膨胀充盈好后，于吻合口铺止血纱布，喷医用生物蛋白胶或填塞明胶止血。传递碘伏消毒皮肤，进行胸腔引流管的放置。关闭体腔前，与巡回护士一起清点台上所有用物无误后，传递三针棒棒针穿的双（0）慕丝线及关胸器进行关胸。第1层关完后，再次与巡回护士一起清点台上所有用物，无误后才继续关胸。体腔关完后，正确连接胸腔闭式引流瓶，再次清点手术器械。

5 讨论

隆突切除重建术，在20世纪80年代被称为胸外科的尖端手术。随着外科手术的进步与发展，手术医生在做该类手术的经验与成功率有了很大的提高。但较之普通肺癌手术，支气管隆突成型术是高难度手术[13]，是一项时间长，风险高的手术。

此类手术因其肿瘤侵犯位置的特殊性，较普通肺癌并不常见，亦不算普通常规手术。该院因系肿瘤医院，自2011年11月—2012年6月已收治5例该类病人，为了更好地配合手术医生做好该类手术，总结配合经验体会，势在必行。

6 体会

①术前参与病例讨论，充分了解患者的病变位置及基本病情，充分估计可行的术式和可能出现的护理问题，做好充分的准备。②术中密切关注手术进程与术野情况，积极主动的配合，根据步骤准备好即将要用到的针线，胸腔内缝合全部准备长持针器，提前准备好4-0微乔线，及可能用到的4-0prolene线，多准备纹氏钳，以做预置线的牵引之用，并协助手术医生按顺序摆放，以免相互缠绕，影响缝合打结，延长手术时间。③术中用长柄小圆刀切除气管、支气管残端时注意要使用碘伏消毒切口，严格遵守无菌原则。切下的标本，应注意用纱布包裹放入标本盘，避免用手去触及，严格遵守无瘤原则[14]。④术中经切口插入的弹簧支气管导管要检查好无漏气，而且要固定好，防止漏气和脱管，造成病人乏氧的危险[15]。⑤此类手术对参加手术人员业务素质、技术水平要求高，因此应固定专人配合，积累经验，对术中各种突发问题能灵和合理的应对处理，与手术医生配合默契，缩短手术时间，确保手术更加安全顺利的完成。

[1] 王化生.当代胸部外科实用手术学[M].济南：山东科学技术出版社,2004.

[2] 曾来铎,匡裕康,吴九发,等.隆凸切除、支气管袖状肺叶切除治疗中央型肺癌105例[J].中国肺癌杂志,2002(6)：18-19.

[3] Pearson FG，Cooper J，Deslautiers J，et al.Thoracic Surgery.2thed.Bering：People’8 Medical Publishing House，2002.405425，1005.1013.

[4] 陈明松,江晓琛,万蓉.肺癌支气管隆突成形术病人围术期护理[J].护理学杂志,2004(2)：42-44.

[5] 曲华.手术室护士手册[M].北京市：人民卫生出版社,2011.

[6] 邓大琼,杨微薇,庞华容.急诊手术病人静脉输液部位的选择[J].家庭护士,2008(23)：47-48.

[7] 周琨,王丽娟,赵秋月,李海霞.肺癌隆突切除术患者围手术期的呼吸道护理[J].中华护理杂志,2003(11)：20-21.

[8] 贾海燕.手术体位在手术中的作用[J].护理研究.2005，19(6)：471-473.

[9] 郭祖艳,朱晓燕,宁芳.骨科手术体位损伤的预防[J].实用护理杂志,2000(9)：37.

[10] 卢秀英,冯丽,唐红华,曾丽萍.细节管理在手术室防止病人坠床安全管理中的应用[J].中外医疗,2011(23)：141-142.

[11] 马威,张潇潇.气管隆突肿瘤切除并隆突重建术1例围术期的护理[J].中国误诊学杂志,2010(32)：237.

[12] 王淑敏,王雅丽,刘海霞.肺癌隆突切除术患者围手术期颈部的体位护理[J].中国实用护理杂志,2005(11A)：21-22.

[13] 刘玉慧.肺癌支气管隆突成形术病人围术期护理[J].中外健康文摘,2009(12)：42-44.

[14] 冯新元.肿瘤外科疾病诊疗中无瘤技术原则实施体会[J].医学信息,2010(8中旬刊):142-143.

[15] 刘春芝,赵艳梅,闰英梅,等.隆突成形手术的护理配合及体会[J].国际护理学杂志,2007(10)：1082-1088.