钼钯X线与彩色多普勒联合应用对非肿块型乳腺癌的诊断价值

杨红波 杜志泉

江苏省昆山市第二人民医院，江苏苏州215300

目前乳腺癌在我国的发病率呈逐步上升趋势，已经成为女性首位或第二位常见的恶性肿瘤，严重威胁广大妇女的身心健康。对于非肿块型乳腺癌的病例很容易误诊或漏诊，为探讨更为有效的诊断方式，该研究选取该院2010年2月—2011年11月收治的41例乳腺癌患者，对钼钯X线与彩色多普勒联合应用诊断乳腺疾病的效果进行探讨分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组41例病例，均为女性，年龄31～72岁，平均年龄46岁。左乳腺23例，右乳腺18例。钼钯X线与彩色多普勒联合应用共发现病灶33个，位于外上象限19个，外下象限3个，内上象限5个，内下象限3个，乳晕后3个。

1.2 方法

X线采用GITTO钼钯机，自动曝光模式摄片,轴位(CC)+侧斜位(MLO)，以AGFA IP板，传入院内PACS系统读片。彩色多普勒以GE LOGLQ7，探头频率 7～10 MHz，患者取仰卧位充分暴露乳房，以乳头为中心进行纵、斜、横多切面序贯探查，观察并记录病灶的形态、边缘、内部回声、病灶纵横比、有无包膜、钙化等二维声像图特征以及病灶内部及周边血流情况，最后对腋窝进行探查。

2 结果

2.1 钼钯X线

根据美国放射学会提出乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data syetem,BI-RADS)的分类标准[1]，将本组非肿块型乳腺癌钼钯X线分为常见征象、特殊征象及合并征象。常见征象为钙化，共18例，其中成簇状分布的细小钙化10例，密度不均，大小不一，呈短棒或分枝样3例，呈段样分布颗粒点状5例。特殊征象为结构紊乱，共8例，表现为腺体分布紊乱，小梁结构局灶性扭曲，且该区无手术或外伤史；双侧腺体非对称性增多12例，表现为腺体局限性密度增高。合并征象为异常血管影增粗（12例），皮肤增厚（0例），乳头凹陷（3例），腋窝淋巴结增大、密度增高（14例）。

2.2 彩色多普勒征象

病灶多为低回声，形态不规则，无完整包膜，RI值增高，大于0.77，18例，结构紊乱，呈片状低回声10例，探及病灶内强回声16例，患侧腋窝淋巴结内探及彩色血流12例。

3 讨论

3.1 非肿块型乳腺癌的主要X线表现

①微钙化：钙化在乳腺癌的诊断中起着极其重要的作用，对于非肿块型乳腺癌常常以钙化为唯一征象[6]。文献报道的关于钙化的形成机制因素多种，Feig[2]认为病灶局部营养不良、坏死，细胞裂解出大量磷酸根，结合钙离子形成磷酸钙沉积。目前多认为由于肿瘤细胞新陈代谢活跃，不断分泌钙质，造成过度饱和而导致钙质沉着。但据Ahmed[4]对钙化的超微结构的研究发现，钙化在腺样管腔内，由成团癌细胞引起，呈针尖样钙化。推测钙化是由上皮细胞顶浆分泌钙盐所致。泥沙样钙化多发生在外围的腺泡内；线样、短棒状钙化则多发生在导管内钙化；圆形、卵圆形或团簇样钙化多发生于肿瘤的坏死区。钙化的特征是：钙化粒微小，大小不等，形态为圆形、卵圆形、不规则多角形，线样或分叉状。在单位面积内数目较多，较密集，可以由几粒到数百粒局限于一处，成丛成簇。有时沿导管分布，偶可弥漫分布。该组18例（占总例数43.9%）仅以微钙化为主要表现，和文献报道相当。

②结构扭曲、紊乱：根据BI-RADS的定义[1]，结构紊乱是指腺体结构扭曲、紊乱，但无明显肿块。本组有8例，占总例数19.5%。X线表现为腺体及小梁结构紊乱，走行改变，呈星芒样征象。形成机制可能是乳腺对恶性细胞浸润反应性纤维组织增生。本征象在腺体丰富的乳腺中很容易漏诊，应仔细观察两侧乳腺的结构[4]，结合彩色多普勒综合分析。

③局灶性不对称致密：本组12例，占总例数29.3%。X线征象表现为患侧乳腺非对称局灶性不对称性增多，密度增高，边缘模糊的片状阴影。密度增高病理上认为是瘤体内含有过度增殖的细胞、结缔组织、含铁血黄素、钙化、出血等[3]。侧斜位和轴位可同时显示此征象。也可单独在一个投照位显示。在很多良性病变或正常腺体中也会有此种征象，此类需密切随访摄片，仔细观察其变化。对于进行性发展的局灶不对称改变的需高度怀疑为非肿块型乳腺癌可能。

④合并征象：主要表现为血管影增粗，这是由于肿瘤代谢旺盛，血供丰富，主要表现为患侧乳静脉较健侧增粗迂曲。病灶周围细小，血管阴影明显增多，出现粗大的引流静脉[3]。但是临床阅片工作中也常见没有患乳腺癌的患者，其中一侧乳静脉较对侧明显增粗现象。此类患者需要结合临床、随访。乳头凹陷，本组3例。皮肤增厚、大导管征、皮下脂肪间隙模糊、悬韧带增粗等征象，本组病例数有限，没有发现此征象。腋窝淋巴结增大，目前X线评价腋窝淋巴结转移，以＞15 mm、密度增高为判断标准。而我们实际工作中发现以大小来判断有无转移并非绝对可靠，淋巴结的边缘、形态、密度可能与转移有一定的相关性，有待进一步证实。本组14例，密度增高为主要征象，平均直径约1.1 cm，较大者约1.8 cm，较小者约0.5 cm。

3.2 彩色多普勒超声声像图征象。

病灶内部回声为低回声，回声多不均匀，病灶边界多不清楚，周边凹凸不平，无完整包膜，形态不规则，可见角状、蟹足样突起。本组16例，占总例数39.0%，病灶内可见钙化，本组发现16例，呈点状或成簇状强回声，后方可伴声影，肿瘤生长依赖供血血管，乳腺癌病灶内动脉流速（20 cm/s以上），RI值增高（＞0.77）[5]。该组18例 （占总例数43.9%）。病灶内及周边血流：按ADLER血流半定量分级[2]，0级：病灶内未见血流信号；Ⅰ级少量血流信号，可见1～2条点状血流，管径＜1 mm；Ⅱ级：中等血流，可见一条主要血流，其长度超过病灶的半径或见几条小血管；Ⅲ级：丰富血流，可见4条以上血管，或血管相互连通交织呈网状。恶性肿瘤细胞可分泌“肿瘤血管因子”，促进肿瘤组织形成丰富的血管网络，多为2～3级。正常腋窝淋巴结内无血管成分，腋窝淋巴结内探及高阻彩色血流，为腋窝淋巴结转移提供重要依据，该组发现12例。

3.3 X线检查能敏锐地发现异常钙化

对于非肿块型乳腺癌，钙化常常是诊断的惟一阳性依据[6]。彩色多普勒超声能显示乳腺的各层结构，动态观察病灶的血流状态，但对于退化型乳腺，脂肪成分多，显示不清，对微小钙化的显示不敏感。钼钯X线检查及彩色多普勒超声检查价格低，操作简单，是目前临床上对乳腺疾病应用最广的影像学检查手段，两者均有优缺点，联合应用可提高非肿块型乳腺癌的诊断准确率。

[1] American college of Radiology(ACR).Breast imaging reporting and data syetem(BI-RADS),Third Edition[M].Reston:American college of Radiology,1998；1-90.

[2] Feig SA.Mammographic evaluation of calcification.In：Kopans DB.Mendelson inbreast imaging[J].Illinosis：IL.1LSNA，1995，165(2)：93-105.

[3] 何子元.当代乳腺疾病 [M].北京：科学出版社，2001：140.

[5] 克德娜,周梅,杨蓉,等.非肿块型乳腺癌钼钯X线分析[J].中国医药2012:7(2)：182-183.

[4] 霍振林,王俊娥,李冬霞.超声诊断乳腺侵润性乳腺癌30例[J].河北联合大学学报(医学版)，2012，14(1)：67.

[5] 赵亚平,周世英,刘荣波，等.乳腺X线片中成簇样微小钙化对乳腺癌的诊断价值[J].临床放射学杂志:2001,20(1):7,10.