直肠癌局部转移规律与直肠癌术式变革

刘 鹏

新化县中医院，湖南娄底417600

直肠癌患者直肠组织细胞发生恶变，是一种常见的消化道恶性肿瘤。现今对于该病症的临床治疗仍以手术切除为主要手段，但随着对于直肠癌的局部的转移规律的的不断探索和总结，手术治疗水准不断提升，医患理念不断提升，由单纯帮助病患根除病症以延长患者的生命，到变革手术方式以提升患者治愈后的生存质量，将患者预后的伤害降到最低限。

1 研究现状

淋巴引流于1895年就经Gerota学者分成了主要的三个途径：以直肠上动脉直达肠系膜下动脉再次经腹主动脉根部的一种上方途径为主；另一种为经直肠中动脉引流，此为侧方途径，最后一种为经直肠下动脉由肛门皮下直达腹股沟淋巴结，此为下方途径[1]。此三种途径方法得到了医学界较大的认同，同时学者Miles[2]在这三种途径的基础上，进一步分析，淋巴扩散途径与直肠癌的具体位置无具体关联。对于侧方途径中的淋巴引流，以肛提肌为主要位置。因而具体手术中，需要先将肛提肌做好切除后，再行对侧方的淋巴结采取清扫处理。这种术式得到了广大学者的支持认可，学者Vellimin[3]经研究证实了侧方淋巴管的重要性，同时其仅对直肠中襞的下半部分直肠淋巴结有所引流，在此学术观点发表后，又有许多学者进行了相关性研究，证实了可能会出现个例的转移途径不是经上述三种途径，但这种情况发生较少。

2 直肠癌术式变革

2.1 直肠癌局部治疗

因有部分学者对Miles的观点不够认同，因此学者Sauer者再次针对引流情况创造了新的清扫淋巴方式，但其临床结果，与前者比较，经侧方清除淋巴并未能显著提高患者的生存率[4]。Takashy[5]经研究总结，认为侧方淋巴会受到低位直肠癌的累及，因此会造成局部复发率过高的情况，进一步就导致了患者生存率下降，如果能够有效地对侧方淋巴进行彻底清扫，可以在一定程度上提升患者的生存率。但相关文献表明，若将侧方淋巴彻底性清除，也会造成患者发生膀胱功能障碍或者是性功能障碍，这种情况较难避免，因此目前，多采取的局部切除法，这种术式与黏膜下病变淋巴播散几率较小以及直肠粘膜无明显淋巴引流较为符合。且经术后的病理证实得出，这些属粘膜下层已被浸润侵

害的病例，应给予患者做好局部放射治疗，经病理检查分析，一旦患者肌层发生浸润性病变，则必须采取根治切除治疗[6]。

2.2 直肠癌局部转移治疗的术式变革

对于肿瘤肠管，学者Handley[7]对其远端壁内扩散问题进行了详细研究与分析，认为有超过65%的患者会出现扩散情况，临床对其采取了会阴部切除，但预后的效果也不够理想，一旦发生远处转移，则会导致死亡。目前，将肿瘤下缘与直肠癌远端距离细化分为3个阶段，第一阶段为（1.5～2.0 cm），第二个阶段为（2.0～3.0 cm），第三个阶段为（>3.0 cm），通过对肿瘤的分化与分级进行总结比较，来确定是否需要对侧方淋巴进行彻底清扫。再根据肿瘤的所在平面情况分析保肛的问题，同时必须重视预后，因此保肛是需要尽力保证的前提，也是首选的术式，且这种保肛治疗应在总体治疗中占大比例。而经腹部会阴部切除，对于直肠癌患者来说，是最后的屏障，对于选择全职肠系膜切除术，与传统手术相比较，其局部复发率可有一定降低，且生存率也有所提高，在学者Heald[8-9]的研究中，对于早期直肠癌的患者，其直肠脏层筋膜能够有效地防止癌症播散，壁内的播散远远低于系膜内远端的播散，且远端播散发生转移率的情况有所增加，同时预后较差，直肠癌未发现有淋巴转移，直肠系膜内也有腺癌细胞巢的隐匿问题，因而对直肠系膜进行手术时，一定要注意癌肿的扩散，这也是复发率较高的原因之一。经解剖学研究发现[10]，其层面不够清晰，可造成系膜的撕裂，进一步导致肿瘤的扩散，经开腹治疗，其具体属于全直肠系膜切除，因此要在直视下，选择盆腔与壁层筋膜的间隙入路将直肠及系膜切除，通过间隙，采取锐性分离，这种方法可以避免出血过多现象，同时不会出现较大损伤，且能够彻底清扫。且在具体操作时，要注意保留自主神经干，临床具体术式的选择详细见表1所示。

表1 直肠癌不同术式选择情况（%）

3 结论

直肠癌局部转移需要在不断研究总结中有所突破，因此对于直肠癌转移的研究就必须对近年的文献进行检索分析，通过关键词查询，在CNKI上进行检索，最后确定文献为2006年—2011年共80篇左右。经分析，淋巴转移是整个研究中对于直肠癌最为直接与常见途径，同时它也是导致患者死亡的一个重要且高危因素。临床上，对其转移规律的掌握还需要进一步实践与总结，这是一个渐进的过程，更决定了直肠癌手术的未来选择术式，是关乎阶段性变革的关键所在。通过对直肠癌局部的解剖分析，我们也在不断地加深了解与认识，并从诸多外科实践经验中吸取成果，与此同时，临床治疗理念也在从根治为主到根治与重建同时作为重点建设的转变，患者的生存质量逐渐提升到医生的整个治疗方案当中，直肠癌的外科手术也因此取得了较好的成果和疗效，尤其是在腹腔镜下采取保肛手术治疗的预后观察，患者的生存质量有显著提高，不过具体还需进行大量的随机性研究，以此进一步分析术式变革的意义和价值。

[1] 丁祖亮.直肠癌局部转移规律与直肠癌术式的变革[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，3（2）：159-161.

[2] Miles WE.A method of performing abdominoperineal excision for c arcinoma of the recturn and of the terminal portion of the pelvic colon[J].Lancet,1998,2(8):1812.

[3] Villermin F,Haurd P,Montagne M.Recherches anatomiques surles lymphatiques du recturn et de anus[J].Rev Chir,1925,63(1):39.

[4] 李红光，周总光.直肠癌局部转移规律与直肠癌术式的变革[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10（3）：303-308.

[5] Takashi Takashi,Masashi Ueno Kaoru Azekura.Lateral node dissection and total mesorectal excission for rectal cancer[J].Dis Colon Retom,2000,43(10):59.

[6] 周总光，李立，舒晔，等.低位/超低位/结-肛吻合术治疗低位直肠癌[J].华西医科大学学报，2002，33（1）：5.

[7] 彭裕文，罗宝国，郑黎明.人体解剖学[M].上海：复旦大学出版社，2006：42.

[8] Heald RJ.Total mesorectal excsion is optimal surgery for rectal cancer:a Scandinavian consensus[J].Br J Surg,1995,8(2):1297.

[9] Heald RJ,Chir M,Karanjia NS.Result of radical surgery for rectal cancer[J].Wold J Surg,1992,16(5):848.

[10] Kapiteijn E,Putter H.van de Velde CJ,et al.Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands[J].Br J Surg,2002,89(9):1142-1149.