足踝部疾病的诊断与治疗性注射

何双成

昆明市东川区第二人民医院骨科，云南昆明654100

临床上对关节腔、关节囊、腱鞘以及药物注射和软组织的抽吸都是较为常见的治疗技能 。以下主要从足踝中的第1跖趾、踝关节、足底筋膜、跗骨窦、趾间间隙与跗骨管关节的诊断与治疗进行探讨。

1 踝关节

踝关节主要由距骨与胫腓骨构成，皮质激素关节内注射的适应证就是踝关节炎。踝关节内注射治疗的指征有：关节炎、急性创伤性关节炎、混合性结缔组织病、结晶体沉积病、滑膜炎等。当患者患有这些病经常会为疼痛或者关节不稳，体检过程中主要表现为：疼痛伴随运动受限，肿胀，畸形，行走不稳，关节发出弹响，有红斑并感到局部的温热。若诊断为感染就需要进行关检查或关节腔抽吸，这样验室检查对关节病就能作出明确的诊断。

治疗时患者作仰卧状态配合治疗，其踝关节使之保持松弛状态，治疗时找到胫骨与距骨之间的关节间隙，关节间隙主要位于内踝的胫前肌腱内缘与内踝的前缘之间，同时做好定位标记。

对患者实施关节腔抽吸，要严格采用无菌操作技术进行，实施穿刺进针部位是既定部位及其后外方，穿刺针过程中没有抵抗感、阻力感或突然减少，则证明已进入了关节腔，当抽吸完成就用止血钳把针头固定起来，随后更换注射器注入药物。这种方法在临床上操作较为简便并有较好的疗效，在医学界得到广泛应用。

2 足底筋膜

足底筋膜横跨趾骨与足底内侧骨突之间，深处与脂肪层的深面带状结缔组织辅助支撑足底内侧纵弓。患者足底筋膜一般发生慢性疼痛，症状表现较为典型的是：在清晨起床走的第一步就会疼痛，有的时候坐久了行走时同样会疼痛。这种疼痛发作比较隐匿，不时的在损伤后感到疼痛。叩击足底筋膜的起止点会感到疼痛，做背屈运动就会加剧这种疼痛，从而更便于明确诊断。足底筋膜炎的治疗包括：理疗类抗炎药物治疗、非激素治疗及激素治疗等。在正常的情况下当非激素药物及理疗治疗不起作用的时候，就需要采用皮质激素对患者进行注射治疗。采用激素注射对患者进行治疗能减轻疼痛，但是这样可能会使患者足底脂肪垫发生萎缩，足底筋膜发生撕裂。在进行治疗之前患侧置于下方，叩击骨远端的软组织，同时叩击足的内侧面，找到肿胀点、压痛点进行标记，根据标记点采用25G针垂直刺入，之后一边退针一边缓慢在足底左右径的1/3处进行药物注射，为避免足底脂肪垫的萎缩或足底筋膜发生撕裂现象，需要小心谨慎以避免药物注入到足底脂肪垫。

此处，还可使用等量的布比卡因以0.25%或者0.5%的比例进行治疗，患者在注射后观察30 min同时作仰卧状态，主要观察注射后是否有不良反应。由于激素的影响，可能加重症状，所以患者4 d之内不宜做剧烈的运动，可以使用非激素药物如：萘普生、布洛芬等或冰敷进行处理。对患者随访检查3周。

此方法在医学中普遍为医学人员所使用，能够减轻患者的疼痛，在临床上发挥了效用，但是需要医疗人员精心观察。

3 跗骨窦

距骨位于距骨跖面的中、后与骨关节面之间，并由内后向前外侧倾斜；跟骨沟处于跟骨上面的后距骨关节面的前内方，由两沟对合形成了跗骨窦。窦口处于外踝的前下方。跗骨窦综合征主要表现为踝部内翻扭伤，窦内软组织损伤引发无菌性炎症、变性或纤维化。患者跗骨窦综合症状的主要表现是外踝前下方的固定压痛以及踝关节疼痛，软组织偶尔会发生肿胀，采用X线检查没有异样。

治疗时患者保持屈髋和膝，平放足底，身体作仰卧状态，并在约1～1.5 cm处踝的前下方用拇指尖找到压痛点，即跗骨窦的外口并做好定位标记。使用少量碘酊、乙醇进行局部消毒，在抽药之后从标记点向后内刺入2 cm左右，若有落空感，即已进入跗骨窦腔，若回抽没有血，以扇形注入药物，之后跗骨窦局部出现轻度隆起。在2～3周内进行观察。这是该院普遍使用的一种对跗骨窦症状与治疗的方法，临床实践证明其有较好的疗效。

4 趾间间隙

趾骨间隙经常会发现痛性神经瘤也就是Morton神经瘤，内侧足底神经的第二、三分支部位经常发生趾间神经瘤，人们经常穿高跟鞋或紧而窄的鞋子同样会导致Morton神经瘤的发生。较为常见的症状是：趾间间隙因神经受累引发隐匿性疼痛及感觉不适。由于伴发神经节的囊肿或者滑膜囊肿导致有的病例不适范围出现发展与扩大。若跖骨头被压迫在一起就会引起跖骨间隙疼痛。这时减轻症状的方法是通过注射1%的利多卡因进行缓解。

通过使用药物注射、非激素药物以及理疗可以对Morton神经瘤实施有效治疗。Morton神经瘤早期可配合药物注射进行治疗，最后的选择与措施就是手术。

治疗过程中膝放于一枕头上，呈仰卧姿势，足处于松弛状态，按压跖骨头找到疼痛部位，在稍稍突起或者比较饱满的部位进行定位，然后由远到近的以45°角在足背进针，接着在定位部位向下进行穿刺。在这个过程中定位尤为关键，若定位不精确，就会因为药物注入到足底得脂肪垫，导致脂肪垫发生萎缩。要在2～3周后观察。此种方法，在临床治疗上有较好效果，但是要求相关人员精确定位。

5 跗骨管

跗骨管关节炎症状表现为胫后神经及其分支部位的感觉异常、有烧灼感及疼痛感，当跗骨管关节负重的时候就会更加疼痛。跗骨管关节炎病变继发于急性损伤，并与其慢性病变有关，如：跗骨管关节炎撞击综合征以及过度外翻症。若跗骨管被叩击诊肢端就会有麻刺感觉，当提内耳征有蚁走感觉，感觉足底内1/3处不适，这是较为典型的表现。

在治疗跗骨管关节炎时能够通过理疗、非激素药物或休息进行治疗。注射治疗时患者呈侧卧姿势，患足部位放于下方。要引出症状并定位胫后神经可通过叩击跗骨管来引出。胫后神经能够在患者的胫后肌腱的阻力作用下转足显示出来。进针的时候不能太深，要在标记点的上方2 cm左右的地方与皮肤的表面成30°角处向足端进针，缓慢而匀速注射药物，在3周之内进行观测与检查。此法，对治疗跗骨管症状有较好的临床效果，操作也较为方便被人们普遍接受。

第一跖趾关节

诊断性抽吸及治疗性注射对第一跖趾关节的诊断与治疗较为有效，在临床上对治疗痛风等非细菌性炎性关节病疗效也比较好。治疗时病人需呈仰卧姿势，膝部保持弯曲以枕头作支撑，在操作台上足部需要固定。通过远端牵拉大拇趾使关节间隙展开，并可以通过患者被动屈伸趾找到，在足的背外侧或背内侧实施穿刺，若要保持关节面平行，就要使针尖向远端与足平面保持60°角。由于关节间隙在皮肤下方，因此不必穿刺太深。在注射前先要进行抽吸，若针进入关节腔内，在注射药物的时候就没有过大的阻力，在3周内进行检查观测。这种方法在现在的多数医院被使用，在操作上要求精准，在对第一跖趾关节症状的治疗上有着较好的疗效。

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