改良双Endobutton技术治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折疗效观察

王翔宇 董 辉

郑州市骨科医院上肢科，河南郑州 450052

锁骨骨折是临床常见骨折之一，而锁骨远端骨折在其发生率中占12%～21%[1]。按照Neer分型[2]，Ⅱ型骨折因喙锁韧带断裂，为不稳定骨折，近折端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位，远折端受上肢重力的牵引向下移位，使得两端分离，保守治疗效果不理想，常常会导致骨不连，一般需手术治疗，其术式较多，临床疗效各异。为了探讨改良双Endobutton技术治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折的临床疗效，自2009年10月—2011年1月，该院采用改良双Endobutton技术对18例锁骨远端NeerⅡ型骨折患者进行治疗，疗效满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组18例患者均经X线证实为单纯NeerⅡ型锁骨远端骨折。男13例，女5例；年龄17～60岁，平均35.5岁；左侧11例，右侧7例；车祸伤10例，摔伤5例，坠落伤3例。其中闭合性骨折12例，开放性骨折6例，均无合并血管神经损伤。主要临床表现：患者肩部皮肤均有挫伤，有局部疼痛、肿胀症状，锁骨近端向上突起，患侧上臂外展和上举功能受限。受伤至手术时间1～3 d，平均2 d。

1.2 手术方法

采用臂丛+颈丛阻滞或全身麻醉，取沙滩椅体位，亦可平卧位，患侧肩部垫高。

从喙突尖向锁骨远端前缘做弧形切口，长约5～6 cm，依次切开，顺着三角肌纤维钝性分开，暴露喙突、锁骨远端及断裂的喙锁韧带，适当清理喙突上软组织，确认喙突的内、外侧边缘，在喙突下用骨膜剥离器于对侧阻挡，以免伤及深面的神经、血管，用Φ4.5 mm空心钻在克氏针导引下于喙突中心区自上而下贯穿喙突。复位锁骨满意后，在位于肩锁关节内侧约3 cm与喙突同一矢状面锁骨干上用同样方法钻孔，用测深器经隧道测量锁骨上缘与喙突下缘的距离，根据所得长度选择适当的Endobutton钢板。

将2根强生爱昔邦缝线分别穿过此钢板的第1、4孔，第3根缝线穿过此钢板的绊。将带有缝线的Endobutton钢板置于喙突下方，用1根0.8 mm的钢丝对折后自锁骨孔穿入从喙突下穿出，将3根缝线绕在钢丝对折处，向上牵引，使3根缝线及环形绊全部从喙突隧道、锁骨隧道中拉出。

在留于锁骨上方的袢环中放入第2个Endobutton钢板（剪去袢环使用），先将纽扣钢板侧放，将过袢环的单根缝线穿过第2块钢板的1、4孔，放平并系紧缝线，使缝线头打结系于袢环的顶部，将环线和钢板锁住，即完成喙锁韧带锥状部分的重建。喙锁韧带的斜方韧带部分重建：在锁骨上第1个孔的外侧1 cm处用2 mm的克氏针自上而下地钻孔，同样用钢丝牵引留在喙突上方的2束爱昔邦缝线，拉紧打结，完成冲洗术野，逐层缝合切口，术毕。

1.3 术后处理

术后行常规抗生素治疗，用三角巾悬吊患肢3周，当患者自觉疼痛缓解后即可行肩关节主动功能锻炼，锻炼期间避免患肢负重及外力撞击，术后3、6个月后来院摄X线片复查。

1.4 疗效评定标准

参照Lazzcano标准[3]结合术后X线片评定疗效。优：肩部无疼痛，无自觉或他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作，X线片示骨折端解剖复位；良：患肩活动有轻度疼痛，肩关节活动轻度受限，外展、上举达不到180°，自觉力量减弱，X线片示骨折端复位稍差；差：患肩活动时疼痛，力量弱，肩关节活动受限，X线片示骨折端复位差。

2 结果

18例患者均得到随访，随访时间5～8个月，平均6个月。按上述标准评定患者术后肩关节功能恢复情况，该组优13例，良5例。

3 讨论

锁骨骨折发生率占全身骨折的6%左右，青壮年和儿童为多发群体。锁骨位于表浅，呈“S”形连接于胸骨柄和肩峰间，是连接上肢和躯干的骨性支架，起支撑、悬吊肩胛带的作用。因而，在遭受外力时易发骨折。

NeerⅡ型骨折是由于近端失去喙锁韧带的稳定作用而产生的，常出现骨折近端向上方和后方的移位，由于肢体的重力作用远端也会出现轻度向下移位。肩关节活动时会带动骨折远端一起活动，故而复位较为困难，且即使复位位置也难以维持，易致骨折不愈合。有报道称此型骨折采用保守治疗存在30%的不愈合率[2]，往往需手术治疗。临床较为常见的内固定方法有克氏针张力带固定、重建钢板螺丝钉及锁骨钩钢板螺钉固定等。但克氏针不能控制骨折端旋转，易造成内固定失败等。重建钢板在骨折的远端不能安置足够有效螺钉，难以坚强固定，易出现螺钉松动及钢板断裂。锁骨钩钢板的并发症也日益增多，如勾端进入肩峰，对肩峰下产生刺激及骨溶解；应力集中等问题。因此，不少学者正在寻找弊端更小、更实用而简洁的固定方法。

2007 纽约大学骨科医院Steven Struhl教授采用双Endobutton钢板内固定术[4]重建喙锁韧带以治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位。该院引入并部分改良了该技术，在解剖重建喙锁韧带的基础上使锁骨远端NeerⅡ型骨折端保持稳定。据原创者文献报道，原方法是一次性从锁骨上至喙突下通过2个骨性结构，但在实际操作中常常难以做到通过喙突的理想位置，因此，该研究中改成先钻喙突孔，再钻锁骨孔的分次钻孔，以实现在喙突和锁骨上均可找到理想位置。原方法在放置第1块Endobutton钢板时是从上往下推入锁骨和喙突隧道的，但在实际操作中此方法很不方便，遂采用“倒置法”：先将钢板放于喙突下方，然后用牵引细钢丝通过锁骨及喙突孔，将3根缝线和钢板绊从下往上钩至锁骨上面，保持环形绊的完整。该方法具有以下优点：①可在获得坚强固定的同时，避免对肩锁关节微动的影响及应力遮挡效应，符合生物力学要求。还可进行早期功能锻炼，防止肩关节功能障碍与僵硬。②双Endobutton钢板不会产生肩峰撞击综合征导致的疼痛。③手术创伤小，安全可靠，无需完全暴露肩峰，较锁骨钩钢板固定损伤更小。④该钢板生物相容性好，无需二次手术取出，能减轻患者的痛苦和经济负担，尤其适和年轻患者和运动员。

综上，改良双ENDOBUTTON钢板技术为治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折提供了新的选择，但该技术在临床运用的时间不长，病例相对较少，且缺乏长期随访资料，因此远期的疗效和并发症还有待进一步观察。

[1]邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2005:259-260.

[2]郝廷,郝增涛,包国玉.锁骨钩钢板与张力带固定治疗远端锁骨骨折临床回顾性对照研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(18):5484-5486.

[3]张继东,孙献勇.锁骨钩钢板与克氏针张力带固定治疗锁骨远端骨折与肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):129-130.

[4]Steven Struhl MD.Double Endobuttontechnique for repair of complete acromioclavicularjointdislocations[J].Techniquesin Shoulder＆Elbow Surgery,2007,8(4):175-179.