双下肢胫前浮肿病因的探讨

杨 刚

昆明杏德医院，云南昆明 650217

1 胫前局部水肿临床资料

在临床工作中，有部分双下肢胫前浮肿患者，浮肿病因不明。其临床表现为胫前和踝部浮肿，晨轻晚重，坐站或走路时间过长和乘车时间浮肿加重，检查时，胫前或踝部压之下凹。但肝功、肾功、尿液、心电图、B超、血液、血脂、心肌酶谱和胸片大多正常。结果非心性水肿；非肝性水肿；非肾性水肿；非营养不良低蛋白水肿；更不是过敏性或粘液性水肿；时间都在半年至十几年以上。也做过风湿类风湿及痛风检查结果阴性。

此类患者，年龄、性别各有差异，一般男性56岁以上多见；女性47岁以上者多见。根据近6年来，76例门诊患者中35例为48岁到60岁患者；41例为60岁到83岁以上患者。既往病史调查：有原发性单纯性高血压患者27例，伴心肌供血不足者19例，血脂(胆固醇或甘油三脂)偏高者7例，陈旧性前臂或下臂心肌梗塞者13例；29例患者所有检查全部为阴性。

上述76例患者中，大多为办公室职员、教师及部分医务人员，还有部分家庭人员；原农民现城镇人口只有3名；值得注意的是这些人群中，大多体重偏重或超重；只有2名标准体重者；但患者慢性胃炎，无一例低于标准体重。

2 胫前局部水肿病理分析

双下肢胫前浮肿所致原因，是一个值得探讨的问题。笔者认为是微循环生理出现的故障。其原因是：①远端毛细血管舒缩功能退变减弱。②微静脉内血浆壁积重力改变致毛细血管阻力加大使毛细血管流体静压增高，重吸收减弱。③部分药物对微循环血管功能影响。④组织间隙的透明质酸、胶原及黏多糖等物质功能生理性减少或受药物影响对体液的吸附能力减弱。

随着年龄的增长，步入更年期之后的男女，因生理上内分泌系统部分功能衰减，随之激素减少，生理功能失调。比如，前列腺素（PGE和PGF）肾上腺前的质激素等与原来不协调，使局部微血管的舒张和收缩功能失衡。被扩张的毛细血管通透性增高，毛细血管流体静压随之增高；这样大量体液从微毛细血管中流入细胞组织间隙。另一方面随着年龄老龄化，毛细血管本身细胞功能也在衰减，心舒张力弹性都在随年龄的增长而减弱。尤其是离心脏较远的双下肢远端的局部毛细血管功能受血液回流的阻力相对较大，导致功能衰减居先。组织体液的回流障碍与同部微循环血管功能衰减有关。这个过程是体液重吸收衰减的原因之一。

生理病理学指出：“任何因素失调及组织液积聚过多都可能导致水肿的发生。”双下肢毛细血管流静压增多的另一个因素是与血浆重力增大有关。我们知道毛细血管流体静压增多导致有效流体静压增大，引起组织生成液增多，超过淋巴回流的代偿能力时便可引起水肿。双下肢远端离心脏较远，不难看出：双下肢远端与心脏水平面垂直距离较远。随着年龄的增大。远端毛细血管包括微静脉小静脉在内，血管壁的弹性及舒缩功能不断地相对减弱，血液的回流也在相对减弱。而积在微血管内的血浆重力也在相对增加。特别是长期坐位工作的肥胖型工作人员，下肢血循环因长坐压迫受阻，致重吸收减弱加大组织间液的猪溜而致水肿。

另外药源性造成双下肢水肿。许多药品对微循环的影响较大，比如紧缩素、拮抗药；血管紧张素抑制药盒钙离子拮抗药及血管扩张型药物。这些药物长期服用，对毛细血管和微静脉影响较大，由于这些血管长期扩张。一是血管通透性加大，组织间液增多；二是微静脉容量增大重力、增大血循环相对受阻，流体静压随之增多，组织间液增多，超过回流，水肿在所难免。特别是离心脏水平面垂直距离较远的胫前及踝部。这就是药源性血管性水肿。

在组织间隙分布着透明质酸，胶原及黏多糖，其功能是对组织液有很大的吸附能力和膨胀性，正是这种功能维持着组织液的调衡不使组织间液有过多的流动。但这种功能随着年龄的增长会不断地减弱，特别是胫前及踝部，因远离心脏水平面垂直距离较远，这种功能的减弱使其他部位显得更早。当跤跤部位无吸血管流体静压增多时，大量体液积聚超过这些物质的吸附能力时，致使没有被吸附的体液成为游离体液，存在于组织间隙中造成局部性水肿。

另外药物对透明质酸，胶原及黏多糖的功能有不同程度的影响。最常见的是血管紧张素抑制剂及拮抗剂，以及钙离子拮抗剂等降压药和前列腺素等药物。它们不仅是毛细血管通透性增大致组织液增多，而且还抑制着透明质酸，胶原及黏多糖对机体组织液的吸附，造成组织间流动游离液增多而致水肿。

3 总结

上述论证是从微循环生理退变角度来解释胫前水肿的原因。可以说是生理功能的退变及演变所致。又是机体条件与环境条件所致的原因。

现实生活中，临床上会遇到这类患者，病因剖析后如何治疗这类患者，有待将来进一步的研究及探讨。比如非药物所致的胫前浮肿和药物所致的胫前浮肿。其治疗的方案肯定不同，有的学者认为中医中药是治疗该症的最佳方案，有的则认为中草药能解决，西医西药液能解决。常用利尿药对肾功能的损害程度有多大，有的药物对肾脏就有粗排尿的作用。比如钙离子拮抗剂等，本身对肾脏就有促排尿液尼尿增多的作用。再加利尿药使用后的不良后果值得研究。综上，保护微血管的舒张与收缩功能，减轻和延缓早衰是解决微循环正常运行的关键。停药后，又恢复浮肿的治疗方案是绝对不可取的。

[1] 修瑞娟 .生理学<微循环>中国微循环[J].中华药物研究杂志，1999，37(1)：348.

[2] 洪喜，林巧如.病理学<水肿>中国现代病理应用[J].实用老年医学,2008,42(22):124.

[3] 郑少燕，陈孟青.药理学<降压药>中国现代药物应用[J].中国实用医药,2003,43(21):117.

[4] 庄丽霞.苯、磺、酸、氨、氯地单<洛元素>使用说明[M].中国药物研究,2004,32(18):138.