不同麻醉方式应用于复杂性肛瘘手术及术后镇痛效果研究

邱学武

曲靖市会泽县人民医院，云南曲靖 654200

肛瘘手术由于操作部位副交感神经分布较为密集，且疼痛敏感性较高，对于术中麻醉以及术后镇痛要求较高，目前应用于肛瘘手术的麻醉方法较多，如蛛网膜下腔麻醉、骶管麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉。该文选取2010年1月—2012年1月收治患者85例研究腰-硬联合麻醉以及PCEA两种麻醉方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院肛肠科治疗复杂性肛瘘患者85例，进行回顾性研究，其中 TG组患者48例，男性33例，女性15例，平均年龄（31.3±5.4）。合并高血压1例，糖尿病2例；OG组患者37例，男性 25例，女性12例，平均年龄（29.8±4.5）岁，合并高血压 2例，糖尿病1例。麻醉前患者各项指标满足以下要求：ASAI分级在II级以下；控制血压在，须排除中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等腰麻及硬膜外麻醉禁忌症，糖尿病、心脏病患者生命体征控制在达标范围。

1.2 麻醉方法

患者手术当天禁食禁食，手术前灌肠。开放静脉通道，麻醉开始前，两组病例均无术前用药，观测各项生命体征，包括：心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、血脉氧饱和度(SpO2)，建立良好静脉通路，输入复方乳酸钠液300 mL，两组产妇均选择L2～3椎体间隙穿刺，在硬膜外穿刺成功后置入腰麻穿刺针，注射器内见脑脊液回流后，缓慢注入局麻药，OG组选用0.75%布比卡因1.0～1.2 mL。术后给以哌替啶肌注止痛。TG组先进行硬膜外麻醉步骤，待麻醉起效后开始手术，术中麻醉平面控制在T10以下。术毕以0.2%罗哌卡因50 mL和浓度为20 μg/mL的芬太尼50 mL注入PCA泵，连接于患者硬膜外导管，由患者自行根据疼痛程度控制主要量。使用前详细向患者讲述PCA泵使用方法。手术中，①记录给药前各项生命体征，密切连续监测给药HR、BP、SpO2。②分别记录麻醉起效时间、手术时间。③参照麻醉效能进行分级，主要参考指标为镇痛、肌松、牵拉。④在术后24 h内观察并记录麻醉并发症。

1.3 术后疼痛评价标准

轻度疼痛：疼痛较轻，可以下床轻微活动，不影响正常活动和睡眠；中度疼痛：疼痛较为剧烈且持续，翻身或坐起需要护理人员帮助，正常活动和睡眠受影响，局部药物治疗后可稍缓解；重度疼痛：疼痛剧烈，被动体位，不能活动身体，睡眠严重受影响，局部药物治疗后人不能缓解；并发症：出现昏厥、短时间意识丧失的等剧烈疼痛症状。理想镇痛率为（轻度疼痛例数+中度疼痛例数）/该组人数。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。以（±s）来表示数据，以t检验应用于计量资料，以χ2检验应用于计数资料，采用q检验对两组数据进行比较。

2 结果

①表1显示，OG组较TG组起效快(P＜0.01)；OG组麻醉效能高于TG组(P＜0.01)；②表2显示，TG组患者轻度疼痛和中度疼痛患者例数明显大于OG组，TG组理想镇痛率率为93.75%，OG组为78.38%，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。③表3显示，OG组术后麻醉不良反应发生率明显大于TG组。

表1 两组患者麻醉效果评价（±s）

表1 两组患者麻醉效果评价（±s）

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表2 两组患者疼痛程度和理想镇痛率

表3 两组患者不良反应情况对比[n(%)]

3 讨论

①肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道可有外口、内口、瘘管组成。复杂性肛瘘是指有两个以上瘘管的肛瘘，此类肛瘘一般可见两个以上外口，或瘘管较长并弯曲。根据瘘管内口的相对位置分为地位以及高位肛瘘。低位肛瘘：内口在齿线处，管道在外括约肌深层以下，可合并有空腔，有两个或两个以上的外口和管道。高位肛瘘：有两个以上管道或支管和空腔，其主管道通过外括约肌深层以上或穿过直肠环，有一个或两个以上内口，内口在直肠环以上。临床常见患者瘘管外口有脓性或血性分泌物，若瘘管穿越括约肌可能导致括约肌不受控制而出现粪便以及气体排出。严重感染时患者寒战、高热，反复发作。由于齿状线以下受会阴神经支配，痛觉敏感，在治疗和手术后疼痛较为剧烈，患者耐受性和依从性较差，所以合理的麻醉方法选择有助于缓解术中、术后疼痛，提高患者手术成功率和生活水平[1]。

②该文选择腰-硬联合麻醉以及硬膜外麻醉联合自控镇痛（PCEA）两种方法比较，结果显示腰-硬联合麻醉术中麻醉效果明显好于PCEA，麻醉起效快且麻醉时间长，适用于手术复杂或依从性较差不能自主控制麻药剂量的老人和儿童，但前者不良反应较多，术后肛周疼痛较PCEA严重，理想镇痛效率明显较低。由于腰-硬联合麻醉抑制交感神经节前纤维，可能引起外周血管张力、心率、心排血量及血压一定程度的降低。同时，由于直肠肛管周围迷走神经分布丰富，手术操作牵拉迷走神经反射性引起患者心率减慢、心排血量及血压快速降低，在具体应用中存在一定的隐患[2]。PCEA通过计算机控制的微量泵按压按钮向体内注射医生事先设定的药物剂量进行镇痛，控制较为精确，通过硬膜外麻醉和罗哌卡因、芬太尼联合应用可以降低麻醉药的使用量，有效控制麻醉平面，减少麻醉并发症[3]。该文选用罗哌卡因和芬太尼作为术后镇痛药物。芬太尼镇痛效果较强，有研究表明其镇痛效力约为吗啡的80倍。其镇痛机理与一般阿片类药物相似：主要是减少由脊髓向高级神经中枢向心性冲动的传导，抑制如P物质、乙酰胆碱等神经递质释放[4]，以减轻或消除疼痛。药物敏感性与个人体质密切相关，大量长程使用可能影响干扰边缘皮层和下行通路造成情绪和运动障碍。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，低浓度时可以使感觉运动阻滞分离。两者联合使用旨在减少芬太尼，降低其毒性，同时达到最大镇痛效果[5]。

综上，PCEA可满足患者术后自行对疼痛控制的需要，减少患者行动或换药时的不便，易被患者接受，术后镇痛效果较好，患者满意度较高，且持续时间长久，作用范围局限，对全身影响相对较小；但置管操作相对复杂，无菌要求高但操作，对于操作者要求较高。

[1]竺平,谷云飞,杨柏霖.复杂性肛痰手术治疗的现存问题及对策[J].中西医结合学报,2009,22(7):1011－1013.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:1082－1085.

[3]廖一兵,粟军.改良切除缝合术治疗肛瘘28例临床观察[J].中医药导报,2007,11(13):46－57.

[4]Hall AP,Thompson JP,Leslie NA,et al.Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopyand tracheal intubation[J].Br J Anaesth,2000,84(1):100－102.

[5]吴新民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用瑞芬太尼有效性和安全性的评价[J].中华麻醉学杂志,2003,23(4):245－258.