排粪造影在男性便秘诊断中的应用

郑新成

浙江省杭州市第三人民医院放射科，浙江杭州 310009

便秘是肛肠科最常见疾病之一。近年来男性排便困难患者有所增加，为探讨男性排便困难的病变特点，搜集该院2006年11月—2011年3月100例年龄在20～80岁之间的男性排便困难患者所做的排粪造影资料，对其作回顾性分析。

便秘是在7 d内不超过2次或长期无便意[1]，是多种疾病的一种症状，使患者的生活质量受到影响。产生便秘的原因比较复杂，功能性便秘占大部分，其中出口梗阻型便秘是其中的一类，功能性出口梗阻型便秘主要有：盆底痉挛综合征、直肠前突、盆底疝、耻骨直肠肌综合征、直肠黏膜下垂、会阴下垂等[2]。排粪造影是向患者直肠及乙状结肠内注入硫酸钡混悬液，嘱咐患者模拟排便，并在电视透视下对其肛管直肠部的动静态和功能性变化进行观察，并适时摄片，测定分析其影像学表现并进行诊断，为临床提供更加可靠的诊疗依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择100例功能性出口梗阻便秘男性患者，年龄20~80岁，主要的临床症状为粪便排出困难、排便不尽感、排便次数减少、肛管下坠。

1.2 检查前准备

排粪造影检查术前1 d用9-159番泻叶泡开水服2次，400 mL/次，以清理肠道积粪，清楚积粪对显示粘膜有利，因为许多病变都是通过显示粘膜而诊断的。调配硫酸钡混悬液，加入300 g钡剂与300~400 mL温水搅拌均匀，（有作者[3]认为此剂量钡悬液灌入直肠后很快达乙状结肠甚至达横结肠，直肠不能充盈，患者常无便意感而影响结果，需采用加大灌钡剂量达500~700 mL，以受检者有便意为度），笔者使用400 mL，此剂量患者基本有便意，经肛管注入约400 mL硫酸钡混悬液充盈直肠及乙状结肠后，嘱患者坐在排粪桶上模拟排粪动作，分别拍静息、提肛、力排和黏膜像的侧位像。

1.2.1 检查设备 使用岛津数字胃肠机，拍粪造影专用坐桶，灌肠机。

1.2.2 操作步骤 先行钡灌肠，一般灌至降结肠远端。患者坐在拍粪桶上，调整高度及前后位置使左右股骨重合，显示耻骨联合及骶尾骨，分别摄静坐、提肛、力排及粘膜相。

1.2.3 测量用具 用坐桶内的暗比例尺自制与照片同样放大或者缩小的测量尺量长度距离，得到的是实际数值。用量角器量肛直角。

1.2.4 测量项目 测量方法与正常值采用卢任华的相关标准[4]进行划线、测量、诊断。①肛直角：肛管轴线和直肠轴线或者近似直肠轴线的夹角，正常肛直角静坐(101.9±16.4)°，力排(120.2±16.7)°。②耻尾线肛上距：肛管上部中点到耻尾线的垂直距离，这个点在耻尾线以上是负数值，以下为正值。正常参考值为≤30 mm，经产妇为35 mm；③直肠骶前间距是充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离，分别测量骶2、3、4，骶尾关节和尾骨尖5个位置；④肛管长度为肛管上部中点到肛门的距离。

2 结果

该组病例肛直肠大部分有不同程度的异常，其中直肠前突30例，会阴下降25例，耻骨直肠肌肥厚症13例，直肠黏膜松弛30例，骶直分离45例。患者常为多种功能性疾病并存[5]，图1、图2为骶直分离+会阴下降+直肠前突+粘膜松弛 ，图3、图4为骶直分离+粘膜松弛，图 5、图6为骶直分离、直肠粘膜松弛，图7、图8为骶直分离+直肠前突。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

3 讨论

男性生理构造决定病因有所不同，男性直肠前壁与尿道和前列腺等相邻，其支撑较强，所以男性患者中直肠前突的较少，直肠前突患者中，前突的程度也相对较轻。

骶直分离（S-RS）是指第三骶椎水平处骶直间距>20 mm，直肠近端向前下移位，该组男性患者中，有骶直分离的患者占有很大一部分。

直肠前突（Rectocele，RC）是直肠壶腹部远端向前方突出深度＞6mm，因为男性直肠前壁与尿道和前列腺等相邻，其支撑较强，所以男性患者中直肠前突的较少，直肠前突患者中，前突的程度也相对较轻。

直肠粘膜脱垂 （Anterior Mucosal Prolapse，AMP）、 内套叠(Interooalrectal Intussusception，IRI)：直肠粘膜脱垂是增粗而松弛的直肠粘膜脱垂向下伸于肛管上部；内套叠是在粘膜脱垂的基础上。在直肠远端或者肛管内形成环状套叠。有时在X线上两者难以区分。

会阴下降(Perintum Descending，PD)是一种继发性改变，正常时肛管上方不低于耻尾线以下2.5～3.0 cm，这个距离增大可以诊断为会阴下降。

耻骨直肠肌综合症(Puborectatis Syndrome，PRS)：由于耻骨直肠肌增厚、肌纤维变性，排便时耻骨直肠肌收缩，甚至持续性痉挛，主要表现为耻骨直肠肌痉挛性肥大，造成肛直角在 90°左右。肛管狭长，直肠后缘远端出现“搁架征引，钡剂排出较少。

有时在做拍粪造影时，患者在整个过程中即使加大力量排粪也排不出或者仅有少量钡剂排出，而且拍粪造影中的指标都正常，也未见有直肠突出，骶直分离征象，有报道认为这种情况是因为肛管神经肌肉运动障碍，拍粪造影检查对其作用不大。

男女性出口梗阻性便秘患者，在病变原因上有一定的差异，男性患者中骶直分离伴直肠轻度前突常见，由于临床治疗方法不同，所以对发现便秘的原因很重要,因而排粪造影的重要意义在于能发现功能性出口梗阻的原因。

[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准[J].现代实用医学,2003(4):258.

[2]赵宝明,张书信.大肠肛门病学[M].上海:第二军医大学出版社,1999.

[3]吴有泉,冯京琦,杨新庆,等.排粪造影检测方法的改进及探讨[J].大肠肛门病外科杂志,1998,4(1):60-63.

[4]卢任华,刘崎,章韵,等.排粪造影检查方法和正常测量[J].第二军医大学学报,1990,11(3):244.

[5]张长锁,王鹏举,田应选.功能性出口梗阻的排粪造影诊断价值(附100例分析)[J].现代医用影像学,2007,16(1):11-13.