发生于Barrett食管的鳞状细胞癌一例

刘志民

吉林省桦甸市人民医院，吉林桦甸 132400

1 临床资料

患者，男，45岁，于 2年前出现吞咽食物时疼痛，饮水时无不适。行胃镜检查示：食管中段可见一粘膜平坦区，大小约为0.8cm×0.7cm，取活组织检查。病理报告：送检组织内未见鳞状上皮，可见柱状上皮，符合Barrett食管。口服奥美拉唑治疗2周，症状无好转，后未治疗。近1年来自觉上述症状较前加重，偶尔饮水时亦出现疼痛。自行到吉林大学第三医院检查。食道镜示：距门齿28cm见表面隆起性病变，表面粗糙。大小1.5cm。局部取活组织检查。病理报告：鳞状细胞癌，不除外原位癌。于2011年4月7日 8时20分入院。病程中无明显消瘦，无呛咳，无声音嘶哑，无胸痛。二便正常，全身浅表淋巴结无肿大。病人入院后在全麻下行食管癌根治术。

2 病理检查

食管一段，全长9cm，直径2cm，剖开食管，距一侧切缘3cm，距另侧切缘5.5cm处可见一菜花样肿物 1.0cm×0.8cm×0.5cm，切面呈实性，灰白色。

图1 为肿瘤的40倍图像：受累食管的鳞状上皮全层细胞均有异型性。为粘膜内癌

图2 为肿瘤的20倍图像：在上皮下方可见几个异型细胞巢，为肿瘤的早期浸润。

镜下观察：鳞状上皮细胞已失去正常的排列方式，大部分细胞具有中度异型性，核大，深染，核浆比例增高，肿瘤细胞核具有多形性，呈圆形，卵圆形，不规则形，可见到巨核细胞及多核巨细胞。核分裂像多见，每个高倍视野超过2个。大部分肿瘤为上皮内癌，右少许肿瘤细胞巢与上皮不相连，位于粘膜下层，癌细胞巢周围有纤维结缔组织增生粘膜下层可见大量的淋巴细胞增生，伴淋巴滤泡形成。整个肿瘤内未见角化珠。肿瘤局限于粘膜下层以上。肿瘤边缘的鳞状上皮细胞伴有低级别上皮内瘤变。

3 病理诊断

（食管）原位鳞状细胞癌（80%）中分化浸润性鳞状细胞癌（20%）侵及粘膜下层，吻合口及近端切缘未见癌，分送隆突下淋巴结12枚未见癌转移。

4 讨论

食管下端括约肌水平以上的一段远端食管出现特化的柱状上皮内陷，称为Barrett食管。其中要见到有诊断特点的柱状细胞。绝大多数患者是成年人。现在诊断Barrett食管主要是根据组织学的标准，特别是通过含有杯状细胞的肠上皮化生的存在来确定Barrett食管。根据受累食管粘膜的长度可分为长段Barrett食管，短段Barrett食管，超短段Barrett食管和岛状型的Barrett食管。本病例为岛状型的Barrett食管。伴有非典型增生的Barrett食管为食管癌的癌前病变，大部分癌变Barrett食管都发展为食管腺癌，本病例Barrett食管恶变为鳞状细胞癌。较少见。Barrett食管可能并发的一个最重要的合并症是癌，癌几乎总是伴有非典型增生或先前有非典型增生。非典型增生几乎总是发生于不完全肠化生的部位，应该与见于炎症性损害的反应性增生加以鉴别，并且应该根据其严重程度进行分级。①没有非典型增生：结构在正常范围之内。细胞核位于基底，大小和形状没有明显不同。核浆比例并不增加，核膜一般光滑。核仁没有明显增大。核可以出现局灶复层结构。当伴有炎症，糜烂，或溃疡证据时，核可以有比较明显的改变。表现异常的和分裂像的数目不同。胞浆顶端出现粘液，但是在有炎症时可能减少或缺如。②非典型增生不明确：结构可能中度紊乱，核的异常不如非典型增生明显。比较广泛的核的复层结构，粘液形成减少或缺乏，胞浆嗜碱性增加，核分裂像增加，标本比没有非典型增生明显，但又不够诊断非典型增生的病例。③有低级别非典型增生或高级别非典型增生：细胞学异常突出或者是结构异常明显就可以诊断有高级别非典型增生。结构异常可能包括腺体出芽，分支，密集，或为不规则形腺体；乳头状结构延伸至腺腔之内；以及粘膜表面呈绒毛状结构。核的特征可能包括大小和形状明显不同，核和(或)核仁增大，核/浆比例增大，核深染，以及异常核分裂像数量增加。④粘膜内癌：是指已经穿透腺体基底膜进入固有膜，但尚未侵入粘膜肌层进入粘膜下层。

Barrett食管表现为食管远端粘膜呈现天鹅绒样桔红色外观，或为环形袖套状，或为一个或多个起自胃食管交界处的舌样隆起。在Barrett食管粘膜区域内可能保留有岛状的鳞状粘膜。Barrett食管取代了本来呈粉红—棕黄色的鳞状上皮，以致使新的鳞状—柱状上皮交界位于原正常部位的上方，贴近食管一侧。5%～10%的没有癌Barrett食管病例有非典型增生。而伴有癌的Barrett食管病例68%～1100%有非典型增生，确定诊断需要内镜活检。

有人提出，Barrett食管的前体病变是具有鳞状和柱状两种上皮形态学和超微结构特征的多层上皮。组织化学检查显示，特化的柱状上皮内出现的粘蛋白多数是中性粘蛋白但是70%以上的病例还有涎粘蛋白和硫粘蛋白。除了胃泌素型粘蛋白和TFFA肽之外，常常出现肠型粘蛋白MUC2，免疫组化检查发现有Cdx2蛋白存在，证实有肠型分化。嗜银染色证实90%的活检标本有内分泌细胞，不管上皮的类型如何，免疫组化检查发现有5-羟色胺，生长抑素，促胰液素，和胰多肽。Barrett食管的主要合并症与反流性食管炎一样，即消化性溃疡，狭窄，出血，加上发生非典型增生和癌变。缺乏非典型增生改变的Barrett食管的最初治疗采取制酸，激光以及光动力疗法。如果这种治疗失败，通常需要进行手术。Barrett食管非典型增生的治疗从密切监测到手术切除，取决于多种因素，例如，首先是非典型增生的程度，但是也与内镜和活检所见有关，并且要结合DNA倍体和活检所见。在这种困难的决定中，p53蛋白过度表达，克隆性细胞遗传异常，cerbB-2肿瘤蛋白过度表达或EGFR基因放大是否具有明显作用，尚有待于证实。

[1]Rosai.ROSAI ACKERMAN 外科病理学[M].第9版.北京：北京医大，2006.

[2]肿瘤组织病理诊断[M].第1版.

[3]诊断病理学[M].北京：人民卫生出版社，1994.