复杂性睡眠呼吸暂停综合征一例

黄顺德

郑州市中心医院耳鼻咽喉-头颈外科，河南郑州 450007

1 临床资料

男性，54岁。打鼾，夜间憋醒，白天易疲劳23年来院。入院行相关检查排除颅脑占位、冠心病、慢性阻塞性肺病等基础病。查体:患者体型正常，体重指数(BMI)21.8kg/m2，颈瘦，20年前曾在外院行“腭咽成型术”，术后症状改善不明显，软腭菲薄，“门”型结构，贴近咽后壁。窥镜及上气道CT检查示：软腭平面狭窄，余上气道未见明显狭窄。多导睡眠监测(PSG)诊断：重度睡眠呼吸暂停综合征，阻塞性为主，呼吸暂停低通气指数（AHI）=65.3/h，中枢性呼吸暂停指数(central apnea index,CAI)=4.5/h，夜间最低血氧饱和度31%。考虑二次手术困难，使用CPAP滴定，13cm水柱压力下，阻塞性睡眠呼吸暂停大部分消失，但却出现更多的中枢型呼吸暂停(central sleep apnea,CSA)；在13cm水柱压力CPAP滴定下PSG，AHI=44.5/h；其中CAI=28.9/h，主要发生于平卧位非快速动眼睡眠(nonrapid eyemovement,NREM)期，夜间最低血氧饱和度45%，患者诉白天症状略改善。考虑为CompSAS，建议患者使用适应性压力支持通气(adaptive servoventilation,ASV)。患者以经济原因购买CPAP机，出院后随诊从10cm水柱压力逐渐适应，逐步提高至13cm水柱。半年后复诊诉夜间憋醒，白天易疲劳明显改善，行CPAP下PSG：AHI=6.5，低通气为主，夜间最低血氧饱和度78%使用至今，效果好。

2 讨论

近年来的医疗实践中，很多研究者发现开始的诊断是混合或阻塞性睡眠呼吸暂停,但当应用CPAP治疗后又频繁的出现CSA/陈-施氏呼吸(CSR)为主的呼吸紊乱。Morgenthaler等[1]于是把这种睡眠呼吸紊乱定义为复杂性睡眠呼吸暂停综合征。

CompSAS在 50～60岁之间发病，与 CSA、OSAHS没有显著性差异；男性多见。流行病学调查尚不充分。CompSAS的呼吸暂停主要的病理生理改变是二氧化碳内环境稳定功能失调，呼吸中枢驱动系统不稳定或者处于短暂的波动状态为其主要的原因。在NREM睡眠期，呼吸的调控在很大程度上取决于受化学感受刺激驱动的呼吸中枢神经元活动，呼吸中枢稳定性较差，且机体的PaCO2调定点高于清醒期，只要低于CO2呼吸暂停阈值，易于发生中枢性呼吸暂停。CompSAS患者应用CPAP解除上气道梗阻后，可能导致PaCO2低于CO2呼吸暂停阈值，导致出现中枢性睡眠呼吸暂停。

目前对于CompSAS的治疗，比较热门的是ASV。但是，目前仍缺乏ASV治疗长期耐受性的循证医学证据，而且ASV价格昂贵，更加影响了它的广泛应用。

本例CompSAS患者上气道阻塞和呼吸化学反应功能失调同时存在；患者出现了逐渐适应CPAP，并取得了良好的治疗效果。考虑患者严重的上气道阻塞损害了通气控制系统，应用CPAP致PaCO2低于CO2呼吸暂停阈值，出现中枢性睡眠呼吸暂停；随着CPAP治疗时间的延长，引起呼吸暂停的CO2阈值逐步下降，中枢性呼吸暂停就会逐渐消失。并且初始使用CPAP的不适应，导致睡眠片段化及呼吸不稳定等因素，也是中枢性呼吸暂停的诱因，随着患者对CPAP的逐耐受而渐逐渐缓解。

CompSAS患者治疗效果取决于早期诊断及适当的通气治疗，随着无创通气技术支持极大地改善了治疗效果。尽管CompSAS对CPAP治疗短期反应不佳，但长期，充分的使用（每晚＞4h）有望取得良好效果。有研究显示，经过数月～1年长期的CPAP治疗，大部分CSA可以消失，所以在CPAP治疗OSA中出现的CSA可能是暂时的，自限性的[2]。对于CompSAS患者可建议使CPAP，密切观察，或有意义。对于长期使用CPAP效果良好的，确实存在上呼吸道的阻塞因素，或可考虑手术治疗，以减轻患者长期依赖无创呼吸机的烦恼。还有少数患者的CSA经过长期CPAP治疗仍然不能缓解，可以考虑使用ASV。

[1]Morgenthaler TI,Kagramanov V,Hanak V,et al.Com-plex sleep apnea syndrome:is it a unique clinical syndrome[J].Sleep,2006,29:1203-1209.

[2]Javaheri S,Smith J,Chung E,et al.The prevalence annaturalhistory of complex sleep apnea[J].J Clin Slee Med,2009,5:205-211.