血管紧张素转化酶抑制药治疗心血管病对肾脏的影响

叶 苑

广东省河源市和平县人民医院内科，广东河源 517200

血管紧张素转化酶抑制药（Angiotension Converting Enzyme Inhibitor，下文均简称为ACEI）是一种肤类物质，它是从毒蛇所产生的的毒汁中分离出来的，在经过一系列的加工程序精制而成。它是目前运用最为广泛的治疗心血管科的药物。 ACEI 共可分为三类；①以福辛普利为代表药的磷酸基团类；②以依那普利为代表药的梭基类；③以卡托普利为代表药的琉基类，这3 种不同类型的药是根据其活性部分不同的化学结构而分的[1]。ACEI 可以治疗糖尿病、高血压、缺血性心脏病等多种疾病。 但是在研究后发现，ACEI 通常能够改善慢性肾衰竭患者的钠分泌率和肾脏血流，延缓肾脏的损伤,但是却也可能会导致肾功能不全，甚至产生肾功能衰竭的严重病情。 本文通过研究以及实际临床试验，分析血管紧张素转化酶抑制药对患者肾脏的具体影响，为实际临床提供借鉴。

1 我院病例研究情况

在我院自2010年1月～2012年1月所有心血管病和轻微慢性肾衰竭的病例中找出使用ACEI 治疗心血管病的病例122例，使用血管紧张素受体拮抗剂（下文均简称为ARB）治疗心血管病的病例97 例，将使用ACEI 治疗的病例组称为治疗组，使用ARB治疗的病例组称为为对照组。在治疗组中，最小年龄为21 岁，最大年龄为65 岁，平均年龄43 岁；在对照组中，最小年龄为24岁，最大年龄为66 岁，平均年龄为46 岁。 两组病例在性别、年龄和病情等方面无较大的差异，具有统计学的意义。

我们通过对治疗组和对照组分别用ACEI 和ARB 2 种药物进行不同的治疗心血管病， 对所有病例在治愈后肾脏进行系统的检查，统计这些病例慢性肾衰竭的具体状况。 相关的检查结果见表1。

表1 治疗组与对照组心血管病治愈后对肾脏的影响统计表[n(%)]

由表1 可以看出，与对照组使用ARB 治疗心血管病对肾脏影响不是很大相比较，使用ACEI 有部分对肾脏有保护作用，部分起到坏的影响，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

2 ACEI 对肾脏起到的不同影响

使用ACEI 的时候，在一般情况下，慢性肾衰竭患者的钠分泌率会有显著的提高，其肾脏血流也会更加通畅，会对减缓患者肾脏损伤起到一定的好处。 但是，根据资料研究显示，ACEI 也有很大的可能性使患者产生功能性肾功能不全等疾病。 急性肾衰竭也是常见的因使用ACEI 而产生的病情，该病情发生前不会有任何不良的反应现象，其发生的时间也不是固定的，短则刚开始使用时，长则在使用几年后[2]。 其发生时往往会在以下两种情形之下，平均动脉压产生大幅度下降促使肾脏灌注压的平衡意外打破或者血管紧张素Ⅱ受到肾小球滤过率的高度依赖。 医者通常根据患者的心脏充盈压和血压来预测是否患者的血流动力学开始恶化。既然ACEI 对肾脏既有好处又有很大害处，所以我们要充分掌握ACEI 促使急性肾衰竭的相关病理机制以及尽量排除引起肾衰竭的一切诱导因素，以便更安全使用该种药物。

3 ACEI 对肾脏起保护作用的原因

3.1 改善体内的糖脂

对于高脂血症患者来说，其体内的低密度脂蛋白与血管紧张素Ⅱ（本文以下均简称为AngⅡ）会进行有效结合，从而在体内铜离子的催化下开始氧化脂蛋白。氧化LDL(OX-LDL)对系膜细胞具有毒性作用。ACEI 是能够调节人体内的血脂水平,并且会有效的阻止膜细胞对会造成系膜细胞中毒的氧化脂蛋白的吞噬，从而通过干扰肾硬化起到保护肾功能的作用。 对于高血糖患者来说，ACEI 能使骨骼肌产生对胰岛素比较强烈的敏感,从而达到有效控制血糖的目的。

3.2 抑制血管活性物质

ACEI 能够抑制促使肾小球硬化的AngⅡ的产生。AngⅡ有以下危害：①AngⅡ对促进肾脏硬化的TGF-β 的生成有着促进的作用。②AngⅡ有使巨噬单核细胞发生浸润的强促进作用，从而产生间质纤维化与小管萎缩的严重症状。③AngⅡ对肾小球细胞有刺激作用，能够加快细胞外基质的合成，从而加快肾小球发生硬化[3]。

3.3 肾小球内压的降低

通过血容量的扩大和血管阻力的减缓，ACEI 能够对患者的系统高血压有所降低，从而从侧面开始对肾小球内能导致残存肾单位加速硬化的高灌注、高过滤和高跨膜压进行一点点的缓解。 同时该药也可以直接降低患者的系统高血压，即对肾小球的出入球小动脉进行扩张,且出球小动脉扩张强度远大于入球小动脉。

3.4 尿蛋白水平的减少

ACEI 能抑制AngⅡ的产生,这样就可以抑制AngⅡ使肾小球增加通透性和扩大滤过膜孔大量产生尿蛋白排泄的现象。 我们知道，尿蛋白是具有毒性的物质，会破坏系膜和小管等组织，同时他还能激发各种促进肾硬化的细胞因子的产生[4]。

4 ACEI 引起肾脏不良反应的原因

4.1 对肾脏能够产生直接损害

ACEI 在使用不当的情形下，是可以直接引起急性间质性肾炎、肾小管功能障碍等病情。 主要的临床表现包括发热、发皮疹以及强烈的关节痛等。但是ACEI 直接对肾脏产生强烈影响的几率还是极其小的，在实际临床上罕见[5]。

4.2 引发肾衰竭

ACEI 引发肾衰竭的主要原因是肾小球的滤过率大幅度下降。 肾脏的主要作用为滤过功能，而该作用大部分是通过肾小球的滤过。 如果入球小动脉压和出球小动脉的平衡遭到打破，肾小球灌注压以及跨膜压就会开始下降，接着就会引起肾小球的滤过率大幅下降。 所以我们只要使入球小动脉压和出球小动脉的平衡恢复就可以使恶性循环变成良性循环。 而影响入球小动脉压和出球小动脉的平衡的因素是相当多并且也是极为复杂的。 从临床的角度来看,当影响入球小动脉压和出球小动脉的平衡的因素独自或者一起产生作用的时候，加上ACEI 的扩张出球小动脉作用, 极大地提高了肾小球灌注压以及跨膜压下降的可能性,以至滤过率的降低,在极其严重时肾衰竭就会产生。

5 ACEI 引起的急性肾衰竭的预防和处理

为了能够做好ACEI 引起肾衰竭的预防工作，首先我们需要为患者做好，是否有促使肾小球的入球小动脉压发生降低的现象的药前评估有否低血容量。 其主要包括是否已经纠正心力衰竭症状,患者是否曾经有肾脏疾病，肾动脉是否有狭窄的现象等情况。 如果出现上述现象，患者应该慎用ACEI，必须在上述的因素被有效改善后才能使用，否则会造成对肾脏的严重伤害。 然后就开始相关诊治工作[6]。 第一步，使用排除法准确判断患者肾衰竭与ACEI 的因果关系。 第二步，通过适当补充血容量或者升高血压的方法纠正诱发肾衰竭的因素。 第三步,若诱发因素还未被消除，使用多巴胺和利尿药对入球小动脉进行扩张,从而提高肾小球的入球小动脉压。第四步，诱发因素消除后，进行1～3 d 的药物调养。

6 结语

使用血管紧张素转化酶抑制药治疗心血管病，对于有慢性肾功能衰竭的患者是有其利也有其弊。它就像医者手中的一把“双刃剑”，我们所需做的就是尽量发挥其利，避免其害。 其实在肾脏灌注充分时，或者在患者体液充足时,就可以安全的服用ACEI，用其来改善患者肾脏的血流动力学, 从而对肾脏的盐分泌进行进一步改善。 本文希望能够通过笔者的研究，为实际临床提供借鉴。

[1] 苏云明，刚宏林，王志国. 血管紧张素转化酶抑制剂药理作用的研究进展[J].中国药师,2005,8(11):950-952.

[2] 胡波.血管紧张素转换酶抑制剂的肾脏保护作用[J].中原医刊,2004,31(1):43-44.

[3] 刚宏林,苏云明.血管紧张素转换酶抑制剂药理研究进展[J].中医药信息,2005,22(1):22-23.

[4] 杨进刚,胡大一.血管紧张素转化酶抑制剂与肾功能的临床评价[J].中国医院用药评价与分析,2004,4(4):198-201.

[5] 李广然，王宁宁. 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断药治疗肾脏疾病之现状[J].新医学,2006,37(10):698-699.

[6] 吉强.血管紧张素转化酶抑制药治疗心血管病对肾脏的影响[J].新医学,2008,39(11):748-749.