左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的疗效分析

向忠罗

(溆浦县人民医院 湖南怀化 419300)

肝内胆管结石在我国发病率高,病情复杂,常伴有胆管狭窄,肝实质病变等。处理常较困难,术后残石率高、再次手术率高、结石复发率高,需针对不同情况予个体化处理。左肝内胆管结石率比右肝高,而肝左外叶切除相对较为简单,行肝左外叶切除可解决大部分左肝内胆管结石,已成为标准术式,我院2008年至2011年共采用肝左叶切除治疗肝内胆管结石52例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月至2011年8月我科收治肝内胆管结石患者52例,其中男20例,女32例;年龄33～76(51.7±10.9)岁;病程2～40年。52例患者均有腹痛史,部分患者有黄疸。术前均行B超及CT检查确诊,其中左肝内胆管结石32例;左右肝内胆管结石20例;合并左肝管狭窄14例,右肝管狭窄4例,肝门狭窄8例,52例均合并肝外胆管结石。术前肝功能检查ChildA级50例,B级2例。既往有2次胆道手术史12例,4次以上手术史2例。

1.2 手术方式

52例行开腹肝左外叶切除术。游离、显露第一肝门,胆囊尚未切除者切除胆囊,切开胆总管取石,离断肝左叶肝周韧带及粘连组织,阻断(或不阻断)左半肝人肝血流,自膈面向第二肝门、由下而上、由浅人深离断肝左外叶,通过肝内外胆管开口用胆道镜全面探查肝内外胆管并取出残余石,无结石残余和(或)胆管狭窄者直接放T管;有结石残余和(或)胆管狭窄者,根据具体情况行不同形式的胆管成形术:行胆囊切除、肝左外叶切除、胆总管T管引流术32例,胆囊切除、肝左外叶切除、游离空肠袢胆管成形术4例,肝左外叶切除、游离空肠袢胆管成形8例,胆囊切除、肝左外叶切除、肝胆管盆式空肠吻合术2例,肝左外叶切除、肝胆管盆式空肠吻合术6例。

2 结果

本组52例患者均顺利完成手术治疗。手术时长120～180min,平均135min;出血量300～1500mL,平均560mL。大出血2例,出血量1500mL,为2次手术,胆道感染、分离粘连时创面广泛渗血,经输血、止血及干纱布垫压迫后渗血停止。术后经B超或CT及T管造影证实取净结石38例占73.1%,结石残留14例占26.9%,其中10例结石位于肝右叶,4例结石位于肝左内叶,经纤维胆道镜取石后再经B超复查未见结石;胆瘘2例,经持续引流治愈;肺部感染及切口感染各2例,均保守治疗治愈。无手术死亡病例,无肝衰竭、休克、败血症等严重并发症。

3 讨论

肝内胆管结石在东南亚地区高发,西方国家少见,我国肝内胆管结石仍占全部胆石症的16%～18%,是肝胆外科遇到的突发问题之一。其属于良性疾病但治疗较为困难,疗效不够成为肝胆外科手术的难点之一。自1957年黄志强院士首次应用肝叶切除治疗肝内胆管结石以来,其疗效确切已成为治疗肝内胆管结石的最常用术式[1],由于左肝管行程长且近似直角汇入肝总管,是结石和狭窄的好发部位,左外叶胆管结石常伴上下段肝管的汇接处狭窄,经胆总管难以取尽左肝管内结石,对左肝尤其是左外叶难以取尽的结石伴狭窄,切除左外叶或左肝成为治疗的首选。肝部分切除术风险在于难于控制的出血和损伤胆管。肝脏具有肝动脉门静脉双重血供和粗大的肝静脉回流,血供异常丰富,切除时易出血,术前应充分准备和检查。在肝门解剖的基础上分离出相应的肝动脉门静脉支,阻断患侧入肝血流,从而减少切肝出血达到解剖性止血。术中注意结扎创面的血管及胆管,避免术后出血和胆漏发生,同时术中B超定位。若残留的肝左叶胆管有结石,从断面胆管与肝总管两端会师部取石。

肝内胆管结石病变多呈节段性分布,位于左右肝管汇合处以上。该处肝管略呈扩张,汇合部相对缩窄,结石易于嵌顿,并在上方形成继发性结石。解剖学上,左肝管细长且弯曲度较大、胆汁易滞留;且肝内胆管常有狭窄,致结石形成;病变剧围肝组织常有纤维化和萎缩。治疗肝内胆管结石的基本原则是“清除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流”。临床上,肝左外叶胆管结石最为常见,故肝左外叶切除术是最常用的手术方式,约占肝内胆管结石肝叶切除病例的85%[2]。左肝外叶切除术能去除胆管狭窄处及萎缩纤维化的肝组织,是一种有效、彻底和较安全的方法[3]。根据具体情况同时联合运用胆道镜胆总管探查、狭窄胆管成形、或胆管窄肠Roux en Y吻合等方法,能够最大程度的取尽结石并减少术后复发。左肝外叶切除不仅清除了结石,还解除了胆管狭窄所致梗阻,通畅了引流,同时切除了病变肝脏。可显著降低左肝内叶管结石术后的残石率和结石复发率。左肝内胆管结左肝外叶切除的适应证为:(1)对于结石局限于左肝外叶叶段内,伴有多处胆管狭窄且结石难以取尽者;或虽不合并该叶段胆管狭窄,但结石多发难以取尽者。(2)左肝外叶纤维性萎缩并失去正常机能[4]。(3)结石局限于左肝外叶段,且合并该叶段肝脓肿或可疑胆管癌者。

左肝外叶切除术已成为治疗肝内胆管结石最常用的肝部分切除手术方法,术前选择合适的病例,肝左外叶切除往往能取得较好的效果。对于左肝内叶胆管结石和胆管狭窄比较明显的患者,有学者认为应进行左半肝切除术,对此我们持谨慎的态度,因为临床上肝管分又部左、右肝管汇合的解剖学变异比较常见,稍有不慎则可能酿成严重后果。对于该类病人,我们的体会是将左肝管向胆总管联合切开,能基本取净肝左内叶结石,对狭窄胆管也能充分整形;结合术前B超及CT检查,明确不存在分裂型右肝管,同时左半肝有明显萎缩者方考虑行左半肝切除术。肝右叶胆管内结石因解剖位置深、手术难度大,如肝叶及段萎缩不明显者,主要采用狭窄纠正和放置支撑管治疗,必要时通过术后胆道镜取石治疗。

总之随着肝胆外科水平的发展,手术禁忌的不断突破。虽然日前手术治疗肝内的胆管结石以达到一个新水平,可惜疗效不尽人意,仅能使局限性的肝内胆管结石得到根治性治疗。肝左外叶切除术治疗肝胆结石是切实可行和安全可靠的手术彻底,避免结石残留,复发。当前部分大医院采用腹腔镜下达到肝部分切除术已成趋势,但基层医院因条件受限,但应熟练掌握传统手术方式。除手术外,还应必须结合其他治疗措施如内镜取石,体外冲击波碎石。药物溶石,中西药物的排石等手段进行综合治疗,可能达到理想效果。

[1]刘颖斌,全志伟.肝叶切除治疗肝内胆管结石手术适应证与评价[J].中国实用外科杂志,2009,29(7):545.

[2]黄志强,黄晓强.黄志强肝脏外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2007:333.

[3]黄志强.肝内胆管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志,2001,8(2):65～66.

[4]陈汉.肝叶切除治疗肝胆管结石[J].肝胆胰外科杂志,1999,11(3):113.