腹胆囊切除术中肝外胆管损伤诊断和处理

黎志胜

(湖南省宁远县人民医院 湖南永州 425600)

近年来,社会经济的飞速发展带动了医疗科技的进步,胆囊炎和胆囊结石检出率在日益增加,在腹腔镜胆囊切除术(LC)中,肝外胆管损伤较为严重,对损伤进行明确诊断和采取有效的方法处理是治疗的关键[1]。本次研究选择我院2006年1月至2011年1月收治的腹腔镜胆囊切除术导致肝外胆管损伤的患者20例,对其临床资料进行回顾性分析,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者20例,男8例,女12例,年龄21～67岁,平均36.8岁,均为腹腔镜切除术导致肝外胆管损伤。术中均未及时发现肝外胆管损伤,其中术后半个月出现腹痛1例,行三管汇合区胆管外侧壁探讨发现有一处针尖大小的缺损。术后1～27d行再次手术,平均7.1d。

1.2 方法

共发生胆(肝)总管横断6例,胆总管上部为横断部位,部分长度为1～1.5cm的切除残留肝总管被丝线结扎或钛夹夹闭,行T流,Roux-en-y肝门部胆管空肠吻合。对侧壁损伤进行处理时,三管汇合部因LC胆囊管根部上夹导致损伤者10例,约1.5cm狭窄长度,约周径的1/2为缺损部位,在损伤胆管近端有穿孔分布,大小约为2mm,有胆汁溢出表现时,采取胆总管T管引流术,采用肝十二指肠韧带修补及带蒂大网膜覆盖固定对胆管缺损处进行处理。LC管外侧壁呈针尖大小的缺损4例,估计为胆囊动脉分支损伤出血电灼或误伤所致,行右肝下引流,胆总管T管引流。

2 结果

本组20例患者中,均于术后1～3周出院,置T管患者拔管时间为2.9周～9个月。术后再次手术1例,术后胆管炎反复发作2例,术中发现胆肠吻合口如针眼大小狭窄,采取胆道成形术后康复出院。患者行0.5～9年的随访,无异常情况发生。

3 讨论

肝外胆管在腹胆囊切除术中损伤的主要因素包括结石嵌顿导致结缔组织增生、Calot三角严重粘连、胆囊颈部炎性水肿造成局部解剖发生变异[2]。同时胆总管被胆囊壶腹位置异常覆盖,患者肥胖,大量脂肪在Calot三角堆积,对胆囊Calot三角显露的方法不恰当,误认胆总管为较长的胆囊管行剪伤或钳夹,采用电凝进行止血时将胆管壁灼伤坏死也是肝外胆管损伤的原因[3]。患者在胆管损伤术后若出现黄疸明显、体温升高、腹腔引流出胆汁或腹膜炎体征时对再次手术进行选择并未存在一定难度。但患者在病发胆漏时腹膜炎体征并不明显,若疑似者可留院察看,要对患者各项指标进行综合分析后再对是否采取手术治疗进行确定。一旦肝外胆管损伤明确,需尽量实施手术,以保证成功率。

对肝外胆管损伤进行预防,包括术前仔细检查,严格选择腹腔镜手术指征,排除如体温异常、急性发作在3d以上,腹膜炎体征较为明显,胆囊颈部结石行B超检查显示有结石嵌钝,并有炎性肿块形成。同时在行腹腔镜手术时还需对中转手术的指征进行掌握,减少失败率。不能明确Calot三角时需及时行中转开腹治疗,在切除胆囊后,对创面有无胆漏进行仔细检查,并认真观察切除的胆囊,若怀疑胆漏及胆管损伤者,需行开腹探查。加强术中细微操作及配合,以降低胆管损伤的发生率,高度集中注意力。仅限于在安全区内对胆囊管进行剥离,对远端胆囊管的显露范围进行选择时,以能可靠结扎或上夹,剪断为佳,通常不采用过多解剖处理,操作中避免将大块组织行切断钳夹。对胆囊牵拉时需力度适宜,避免胆总管与胆囊管夹角因牵拉而减少,防止将肝外胆管误诊为胆囊管行结扎或夹闭,观察胆囊管汇合部与肝外胆管上方是否空虚,在对胆囊管钛夹在腹腔镜施放时。在术中进行止血处理时禁止盲目电凝或钳夹,应行反复冲洗,出血部位清晰后再行电凝或钛夹。为防止钛夹脱落或热力扩散,将胆管灼伤,需避免钛夹脱落。

本次研究中采用腹胆囊全切除对肝外胆管损伤进行治疗,需对其病因病情进行明确诊断,制定针对性的措施,在术中精细操作对肝外胆管损伤进行预防,术后对并发症发生情况进行密切观察,可明显提高临床治愈率,改善患者生存质量。

[1]徐德征,胡铭荣,杨含维.医源性胆管损伤的诊治:附52例报告[J].中国普通外科杂志,2005,14(1):47～50.

[2]Vecchio K,Macfadyen BV.Laparoscopic cholecystectomy:review of 40 United Statea published series[J].Surg Endosc,1998,12(5):547～551.

[3]Kanaan SA,Murayama KM,Merriam LT,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic to open cholecysectomy[J].J Surg Res,2002,106(1):20～24.