医源性输尿管损伤10例诊治体会①

王明敬 白元瑞 刁惠荃

（河南石油勘探局双河医院外科妇产科 河南南阳 473000）

医源性输尿管损伤是输尿管损伤的主要原因之一。在盆腔、下腹部或妇科手术中,输尿管损伤时有发生。如能早期发现,及时处理,效果较好;延期发现,可发生尿瘘、感染或肾功能损害,处理较棘手,给患者造成更大痛苦。双河医院2004年10月至2009年10月收治医源性输尿管损伤10例,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例,男2例,女8例,年龄22～57岁,平均38岁。左侧7例,右侧3例,其中双侧1例。妇产科手术引起8例,其中子宫肌瘤6例,剖腹产2例,外科手术2例,输尿管损伤的类型有断裂4例,挫伤4例,缝扎2例,上段几乎离断1例,下段离断3例,其中1例双侧离断后,左侧又被缝扎。

1.2 治疗方法

逆行插管双J管保守治疗4例,输尿管端端吻合术3例,输尿管膀胱再植术2例,肾切除术1例。1例肾切除是因基层医院外科行肾内型肾盂切开取石后,肾周引流管引流量大,我院再次手术探查发现肾盂处几乎离断,1例刨宫产手术缝扎输尿管下端,术后5d行输尿管膀胱移植术。2例输尿管逆行插管致输尿管损伤者行双J管引流,其他为子宫肌瘤术中损伤,轻微损伤2例行双J管引流,严重者行输尿管端端吻合,其中1例为基层医院行子宫肌瘤手术,造成双侧输尿管离断后一侧又被缝扎,第2天转至我院后急诊行双侧输尿管膀胱移植术,术后均恢复顺利。输尿管损伤的处理应根据不同情况选择治疗方案。本组治疗方法为:输尿管留置双J管引流4例,3例行输尿管端端吻合术,输尿管膀胱移植术2例,肾切除术1例。

2 结果

10例均痊愈出院。除1例肾切除外,其余患者肾功能正常。B超及静脉肾盂造影显示患侧肾盂无积水。

3 讨论

3.1 输尿管损伤的原因

输尿管位于腹膜后间隙,周围有良好的保护并有相当的活动范围,钝性腹部损伤很少累及输尿管,输尿管损伤多见于医源性损伤,以盆腔、下腹部、后腹膜各种手术时损伤的发生率最高。且以妇产科引起最多见。其次,乃腹部外科、泌尿外科手术。泌尿系内镜检查也可造成输尿管损伤。损伤原因主要有以下几点:(1)对输尿管周围解剖关系不熟悉;(2)手术部位较深,暴露困难,盲目缝合;(3)肿瘤与周围组织粘连改变了输尿管的正常解剖位置;(4)手术操作不当,手法粗暴,盲目求快;(5)输尿管下段扭曲,狭窄或变异;(6)取石时越过结石梗阻部位时有困难而勉强通过;(7)短时期内反复多次行输尿管插管。

3.2 输尿管损伤的诊断

若术中发现术野有较多渗液,或见到扩张的输尿管近端应考虑是否损伤输尿管,常用方法是:静脉注入40mg靛胭脂,10min之内术野出现浅蓝色液体即可判定;对术后长期原因不明的持续发热、腰部胀疼或发现腰部切口漏尿以及合并阴道漏者,不应认为是术后反应,应首先考虑到输尿管损伤的可能。医源性输尿管损伤约2/3术中未能及时发现,术后可根据尿外渗、肾积水、腹腔内、腹膜外或阴道内有否漏尿来判断有否损伤。手术中输尿管损伤的表现:(1)术中发现管状物的断端,并且未见有血液渗出。(2)术中发现有液体不断从某处渗出,且不断有液体流出。检查后发现输尿管完全离断。1例术后3d发现阴道漏尿,向膀胱内注入美蓝、生理盐水20mL,阴道内纱布无蓝染。B超示患侧肾积水、盆腔积液。手术后证实,输尿管下段部分缝扎。术后发现输尿管损伤可根据以下标准判断:(1)术后腰痛、发热,漏尿;(2)一侧肾盂叩击痛;(3)B超一侧肾盂及输尿管积水;(4)膀胱镜检查一侧输尿管开口不喷尿且插管受阻。

3.3 输尿管损伤的治疗

治疗原则是保护肾功能,恢复输尿管的连续性和完整性,并根据不同情况选择不同的治疗方案。首先是手术时机的掌握:(1)术中发现损伤后,应立即修复;(2)急性损伤在明确诊断后应于术后48h内积极手术,修复的成功率较高;(3)对于术后较晚出现的尿瘘或较长时间确定的输尿管损伤是否立即手术治疗,临床上有不同的观点。本组3例行输尿管端端吻合术。行双J管引流,恢复良好。1例输尿管损伤严重且肾功能差,行患肾切除。2例行输尿管膀胱移植术。对于手术后出现尿瘘,是否立即手术治疗,临床上有不同的观点。我们遇到的1例阴道尿瘘患者,咨询多家医院,意见不一。我们于第1次手术后第5天再次手术,行输尿管膀胱移植,双J管引流,恢复顺利。

3.4 输尿管损伤的预防

医源性输尿管损伤虽然发病率较低,但临床危害甚大,预防其发生的关键在于:(1)应熟悉输尿管与周围组织或病变的解剖关系;(2)重视手术时止血操作,应当直视仔细钳夹出血外,避免大块组织钳夹;(3)盆腔手术应尽量少结扎重要血管,确需游离输尿管时,应保证其血供;(4)对盆腔及腹膜后肿瘤与输尿管周围有黏连或局部侵犯者,术前应作静脉肾盂造影了解输尿管形态,走向和位置,必要时逆行插管作为术中标志;(5)腔内手术,特别是行输尿管镜检查时应先放置导丝,输尿管镜应沿导丝前进,同时操作要轻柔,遇有阻力时不可强行通过。