腰椎间盘突出症诊断失误44例分析

杨凯 薛朝辉 卢童

(湖北丹江口市汉江医院 湖北丹江口 442700)

腰椎间盘突出症是骨科的常见多发病,它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。然而引起腰腿痛的原因很多,近年来对该病的误诊误治病例亦屡见不鲜,诊断时应当全面考虑。我科统计1997年1月至2009年8月共收治初诊为腰椎间盘突出症病人324例,其中诊断失误44例,占13.6%。分析原因报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组44例,男27例,女17例;平均年龄49.3岁,病程2d～2年。主诉为不同程度的腰痛伴下肢放射痛。初步诊断均为腰椎间盘突出症。入院后补拍X片,行腰椎间隙CT或MRI扫描,其中35例影像学有程度不等的腰椎间盘膨(脱)出,9例未发现明显椎间盘膨(脱)出。完善其他检查后改变诊断或补充诊断的有:3例腰椎结核;1例为肺癌骨转移(术前胸片发现);1例为股骨头无菌性坏死;2例为骶髂关节骨性关节炎;4例行臀上皮神经封闭后疼痛消失,改诊断为臀上皮神经炎;4例为腰三横突综合征;6例诊断为椎管狭窄;13例为腰肌劳损;1例为梨状肌出口综合症;8例为骨质疏松,椎体退变;1例请妇科会诊并行B超检查为附件炎。

1.2 治疗方法与结果

3例腰椎体结核患者中2例行正规抗痨治疗症状好转后出院行门诊治疗,1年后拍片病灶钙化,1例好转后出院无法联系;1例肺癌骨转移行CT检查后(肺部,肝脏及三个椎体病变)转肿瘤科治疗,6个月后去世;1例右股骨头无菌性坏死者行人工全髋置换术恢复良好;椎管狭窄4例行椎管减压术,3例保守治疗;腰三横突综合征患者和腰肌劳损者予以对症处理和理疗后症状消失。骨质疏松症患者予以密钙息综合治疗后缓解。行CT扫描未发现椎间盘退变膨/脱出的9例中:1例行腰椎局部按摩理疗症状消失,改诊为脊椎小关节紊乱;2例皮神经炎患者封闭后治愈;1例转入妇科手术;其余5例按腰肌劳损局部理疗后缓解。

2 讨论

能够引发腰腿痛的病种是很多的,椎间盘突出只是其中常见的一种,对医学知识掌握不全面是诊断失误最重要的原因。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例,大致可分为如下几类:(1)腰、臀及下肢软组织疾患:①骨盆出口综合征(梨状肌综合征也包括其中);②臀上皮神经卡压综合征;③第三腰椎横突综合征;④臀肌劳损;⑤棘间韧带劳损;⑥脊神经后支综合征;⑦腘绳肌及腓肠肌劳损;(2)骶髂关节病变:①骶髂关节劳损;②骶髂关节结核;（3）肿瘤及瘤样病变;(4)脊髓血管畸形;(5)脊髓型颈椎病。非骨科疾患:(1)盆腔内脏疾病;(2)血栓闭塞性脉管炎;(3)单纯疱疹[1]。

应重新重视X片在腰椎间盘突出症诊断中的重要性:X片对于腰椎间盘突出症诊断有着重要的意义,它可以间接诊断该病、排除椎体病变、从整体上发现其他病变、防止漏诊。本组中7例入院前仅行腰椎间隙CT扫描,入院后补拍X片发现有腰椎结核、椎体骨肿瘤、骶髂关节骨性关节炎、股骨头无菌性坏死正说明了这一问题。但是由于CT和MRI的进一步普及,临床医师往往在简单的询问病史、简单的查体后立即先行CT检查,而造成诊断失误。

没有分清腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症这2个概念。影像检查在疾病的诊断中应处于辅助地位,而不是主要地位。虽然腰椎间盘突出症的确诊很大的依赖于腰椎间隙的影象学检查(CT及X线片),但首先必须有详细的询问病史和认真的查体,而不能本末倒置。国外报告对正常人群CT普查发现无症状的椎间盘突出高达30%,对于高龄患者甚至更高。把影像上的腰椎间盘突出误作腰椎间盘突出症,忽略合并其他可能导致腰腿痛疾病的发现,这是临床常见的错误。所以在诊断时必须分清腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症两个概念,必须结合典型的临床症状,并在排除其他疾患的情况下作出正确诊断,而不能仅凭影像诊断来等同临床诊断。

体格检查中的一些问题。直腿抬高试验由于个体差异,所能抬起的角度可能会不一样,经常锻炼的人可能角度大一些。腰椎间盘突出症患者腰部是前屈受限还是后伸受限明显,学术界仍有争论,临床多见前屈受限。有人认为当突出物不大,硬膜囊受压不十分明显,或硬膜囊周围尚有较多脂肪间隙时,患者以前屈受限为主;当突出物较大,硬膜囊周围脂肪间隙明显变小或黄韧带肥厚致相应的椎管狭窄时,以后伸受限为主[2]。

预防诊断失误的措施。诊断失误除了认识水平上的偏差之外,更重要的原因还是工作疏忽,轻视病史询问及查体而盲目依赖辅助检查。例如腰椎结核除影像学改变外还有低热、盗汗、血沉升高等改变;肿瘤患者常有明显贫血貌,疼痛为进行性加重,夜间痛明显等特点。必须合理选择、综合评价辅助检查才能将该病的诊断失误减少到最低程度。

综上所述,多种疾病所引起的腰腿痛具有与腰椎间盘突出症很相似的症状,临床工作中需加以鉴别。现代CT及MRI、骨扫描等高新技术为诊断提供了新的手段,大大提高了诊断正确率。但最终正确的诊断仍然取决于详细的病史,准确的体格检查及对影像学资料的全面分析。

[1]吴阶平,裘法祖.椎间盘突出症·黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2000:2019～2020.

[2]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京:人民卫生出版社,1995:123.