严重创伤病人的院前急救护理体会

李学琼

(四川省天全县人民医院 四川 天全 625500)

随着社会的发展与进步,严重创伤已成为人们日常生活中最主要的杀手之一。近年来严重创伤发病率呈上升趋势,我国每年因创伤致死人数至少有10余万人,致伤数百万人。而严重创伤到达医院前死亡率为50%。严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄,稍有耽搁即失去抢救生命的时机。严重创伤死亡的时间大多数发生于伤后1h内,主要取决于事故本身特性和院前急救状况。因此,有效的运用院前急救措施,把握严重创伤“黄金1小时”是关键,对于降低严重创伤病人的致残率和致死率极为重要。现就我科2007年1月至2010年4月收治的468例严重创伤病人的院前急救护理体会报道如下。

1 临床资料

本组468例中,男385例,女83例,年龄2～83岁,平均年龄34.3岁。其中交通事故伤389例,高处坠落伤36例,工伤25例、打架斗殴18例。

其中复合创伤205例,骨折184例,颅脑损伤64例,死亡15例,急诊手术169例,其余经抢救处理后继续住院治。

2 院前急救护理

2.1 认真接听“120”急救电话,快速反应,及时出诊

接到“120”电话,白天1min内出诊,夜间2min出诊,在短时间内问清伤员详细的位置、伤员数、受伤情况及联系电话,及时出诊。出诊后护士及时同伤者取得联系,了解伤情,及时给予电话急救指导。遇成批伤员要及时报告医院领导,启动医院突发公共卫生事件应急预案,迅速调集本院医疗救护组出诊援助。医护人员尽快赶赴现场。

2.2 现场检伤分类,及时作出伤情评估,迅速处置

2.2.1 到达现场后立即对伤员作伤情评估 按照SOAP公式,运用ABCBS方法即:检查气、呼吸、循环、出血、感知觉,迅速对伤员进行评估［1］,严重创伤的病员,受伤部位多,伤情重,缺少主诉,护士应通过仔细观察、体检,以防漏诊。按照院前急救原则先救命后治病,对危重病人实施就地抢救。严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循“边抢边诊边救”三原则即诊断-抢救-诊断-治疗。在院前应密切注意并有效控制可能迅速致死的三大严重情况:通气障碍、循环障碍、未控制的大失血。如遇心脏骤停,立即实施CPR,休克病人快速补液扩容、升压;有活动性出血者立即采取止血措施,骨折病人给予固定包扎。重症病人经处置后及时转运。如遇颈椎损伤进行颈部制动并用颈托固定,腰椎损伤用腰围固定制动。

2.2.2 维护呼吸道通畅 严重创伤病人,护士应及时了解有无通气不良,胸廓运动是否对称,如发现患者呼气有哮鸣音应警惕气道阻塞,立即用手或吸引器将堵塞在咽部口腔内的呕吐物、血凝块、泥沙等分泌物抠出和吸引干净,有舌下坠的昏迷患者将舌向外拉出,头转向一侧以维持呼吸道通畅,将病人安置于平卧位,头偏向一侧,持续给氧,必要时放置口咽通气管,有呼吸衰竭或呼吸骤停者行人工呼吸、气管插管或气管切开,建立人工气道,用呼吸机辅助呼吸。

2.2.3 快速建立有效的静脉通道,进行积极医疗救置 严重创伤病人病情危重,死亡率高,有研究显示创伤死亡大多发生在事故现场或院前(特别是发展中国家院前创伤死亡率高于发达国家)特别是伤后1h内是创伤死亡率最高的时段,护士应迅速用留置针建立2条以上的静脉通道,正确选择输液途径,上腔静脉系损伤勿经上肢输液,严重肝伤、骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。注意保持液体通畅,同时在院前急救用药中要严格执行“三清一复核”,即:听清、看清、问清,复核药物的名称、剂量、浓度与用法,切忌出现用药错误。根据损伤情况摆放恰当的体位,并注意保暖。

2.3 妥善处理伤口,正确搬运病人,有效控制活动性出血

及时发现开放性伤口,立即用大棉垫敷料加压包扎。四肢损伤出血,将伤肢抬高减少出血,必要时使用止血带。在伤口近心端上10cm处捆扎止血带,松紧适宜,以出血停止,远端触不到动脉搏动为宜。放松1次/30min,2min/次,连续使用不超过4h[2],不可在同一部位反复绑扎,需要时可在另一稍高平面扎绑。结扎止血带的病人,要有明显标志和注明结扎止血带的具体时间,以免止血带使用时间过长,引起肢体坏死。合并骨折者,应给予简单有效的固定。现场急救时凡四肢存在畸形的一律按骨折处理,脊柱损伤患者需3～4人同时平稳将患者放到硬板上,保持脊柱的稳定性,颈椎损伤者,使用颈托,头部制动,避免随意搬动,加重损伤。

2.4 严密监测生命体征,密切观察病情变化

在整个院前急救过程中均应密切观察病人的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、心率、血压、血氧饱合度、尿量、出血量及伤情变化,以助判断病情、估计出血量、预见病情的动态变化和指导治疗。颅脑损伤伤员的病情变化快,更要特别注意瞳孔、呼吸的变化,一旦出现脑疝征象,及时报告医生,紧急给予甘露醇快速推注降低颅内压;闭合性损伤患者应严密观察病人的血压、脉搏、血氧饱合度、面色、呼吸,如出现血压进行性下降,面色苍白,脉搏细速,则应考虑有活动性出血,及时采取措施止血,必要时做好手术准备,快速补液,及时通知相关科室为下一步的院内抢救做好准备。

2.5 加强途中的监护,保证病人的安全转运

伤员进入救护车后,出诊护士要充分利用救护车上的设备对病人实施进一步的生命支持,通过心电监护、给氧、机械通气、静脉通道给药等,不间断实施有效救护措施,严密观察病人的神志、瞳孔、脉搏、血压、血氧饱和度,每15～30分钟记录1次,对昏迷或不合作者留置尿管,记录尿量、颜色,警惕休克的可能,合并颅脑损伤的病人要观察颅内压的变化,防止脑疝的发生。四肢骨折要注意肢体血运情况,对胸部损伤病人要注意反常呼吸和纵隔损伤。疑有颈椎挫伤者应用颈托固定后再搬动,脊柱骨折或骨盆骨折病人一定要用硬板床,保证病人转运途中的安全。

2.6 迅速转送相关科室,做好伤员的交接

院前急救人员一旦接诊病人,及时与相关科室联系,同时通知辅助科室做好急诊检查准备。伤员送达医院后,出诊医务人员与相关科室立即进行伤员交接,出诊医务人员要简要介绍伤员的基本情况和院前急救处置情况,包括院前处置使用药物的剂量、浓度、时间、用法等。交接双方应履行交接签字手续。

3 结果

468例严重创伤病人,其中15例病人由于病情危重合并严重脑、脑干伤、脑疝,严重胸部伤、连枷胸、张力性气胸、创伤性休克死于急救车上或送入医院死亡,其余均得到成功的救治。

4 讨论

4.1 强化急救意识是院前急救成功的关键

速度是创伤救治的灵魂,伤后快速处理对伤员的存活至关重要。许多车祸致死都发生在伤后30min内,若能在伤后5min内给予救命性措施,伤后30min内给予医疗急救,则18%～25%受害者的生命可因此得到挽救,因此要求院前急救人员要迅速反应,快速出诊,把握急救护理的两大原则:时效观念和生命第一的原则,争分夺秒赶赴现场,护士立即准确无误地实施各项技术操作,同时抢救伤员时做到急而不慌,忙而不乱,临危不惧,强化时间就是生命,生命高于一切的急救意识,优质高效地完成急救任务。

4.2 熟练掌握各项急救技术,迅速进行现场救治是提高抢救成功的重要因素

院前急救患者大多是危重病人,如果技术操作不过硬、不熟练,会延误抢救时机或无法实施抢救。因此每个急诊护士不仅要有系统的理论知识、更要有过硬的急救技能,要熟练掌握心肺复苏术、电除颤术、呼吸机的应用、气压止血带的使用、外伤的止血、包扎、固定、搬运。在现场早期除颤、早期CPR、早期高级生命支持。大大降低了严重创伤病人的死亡率和致残率。

4.3 院前急救人员要有风险意识,自我防范意识

对严重创伤、病情复杂多变、并发症多、病死率高的患者,护士要协助医生及时进行各类相应的急救处理。协助医生询问病史、查体,快速进行各类辅助检查,尽快作出初步诊断。准确记录生命体征、意识、尿量、肢体运动等。在抢救中严格执行操作规程,如果伤者清醒的,要交待清楚伤情和可能发生的不良后果,并请求伤者积极配合。客观、真实、及时、完整、规范地书写护理文件,防范差错,杜绝医疗差错事故。

4.4 急救车良好的物资设备配置是抢救成功的必备条件

做好平常出诊前的准备工作,确保各种急救物品处于应急状态,急救车内应合理配置院前急救物质器材,如除颤仪、简易呼吸机、气压止血带、颈托、负压式骨折固定垫、心电图机、气管插管设备、各种急救包等。各种物品药品用后及时补充,对车内仪器定期保养,避免因物品不足或设备损坏延误现场急救。

4.5 重视心理护理

严重创伤病人由于损伤意外突然发生,缺乏思想准备,同时也面临可能或已经致残的自我形象改变问题,因此常表现惊慌失措、恐惧万分。创伤患者中以中青年男性居多,大多处于事业和家庭的重负时期,因此,他们在躯体上和精神上都受到严重创伤,迫切要求得到最佳治疗和护理。在救治过程中不但要重视“急的救护”[2],还要重视“急的心情”,护士要运用语言和非语言交流手段,以温暖的语言、从容镇静、急而有序的态度、精湛、准确的技术、敏捷、快速地处理病人的行为,给病人以信任感与安全感,主动与其沟通;同情关心安慰伤者及家属,使伤者积极配合治疗与护理。

4.6 及时正确的电话指导

从接到“120”求救电话开始,护士即对病人的伤情作出初步判断,指导现场人员采取适当的急救措施,避免因缺乏医学知识而采取一些错误的处置措施,减少了并发症的发生,为进一步救治提供机会。开展急救知识普及教育,提高全民自救和互救能力,重点是学生、工厂、司机、交警等部门,为专业医务人员的到来赢得宝贵的时间,对保证病人生命,减少院前期病人病死率、致残率至关重要[3]。

总之,严重创伤病人的院前急救,护士不能单纯被动执行医嘱,应有预见病情的动态变化,及时采取相应的急救护理措施。具有高度的急救意识,熟练的急救技能,才能做到分工明确,团结协作,降低创伤病人的致残率和死亡率。

[1]朱向阳.120急救中心(站)标准化运营、管理与急救网络规范化建设实用全书[M].北京:中科多媒体电子出版社,2005(1):41～61.

[2]曹秀丽.海上急救中的救护体会[J].中华护理杂志,2002,11(9):58.

[3]熊新华.颅脑损伤患者的急救与护理[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(8):95.