剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的原因及防治

单淑凤

(郑州市金水总医院妇产科 河南郑州 450003)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料来源于2004年8月至2009年8月在我院行剖宫产术,术后发生下肢深静脉血栓的19例病例。剖宫产术均采用连续性硬膜外麻醉。主要症状,患肢不同程度肿胀、疼痛、肢体发绀、感觉异常、运动障碍等。发生在左下肢10例,右下肢5例,双下肢4例。

1.2 诊断

1.2.1 腓肠肌压迫实验 患者仰卧,下肢伸直,检查者将患足被动背屈,直接压迫腓肠肌,如出现小腿后部疼痛,即为阳性。

1.2.2 直腿伸踝实验 患者下肢伸直,将踝关节急速背屈时,由于腓肠肌和比目肌被动拉长而刺激小腿中病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,即为阳性。

1.2.3 彩色多普勒超声显示下肢静脉管腔内无血流信号及频谱信号,静脉加压后管腔无塌陷,提示下肢静脉血栓存在。19例病例彩色多普勒均显示有下肢静脉血栓存在。

1.2.4 核磁共振成像能检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓[1]。

1.3 治疗

1.3.1 一般治疗 DVT患者绝对卧床2周,抬高患肢30°,膝关节处于稍屈曲状,促进血液回流,禁止按摩和挤压患肢,防止血栓脱落,起床活动时用弹力绷带。硫酸镁热敷,急性期需服用镇静止痛剂,应用抗生素预防感染。

1.3.2 抗凝治疗 抗凝治疗是普遍认可的静脉血栓栓塞症的标准治疗,大量临床对照试验已经证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延,降低肺栓塞的发生和病死率[2]。

在无肝肾不全和出血倾向禁忌证的前提下,静脉滴注肝素1.0～1.5m g/kg,每4～6小时1次,根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整肝素剂量,使APTT延长至正常值的1.5～2.5倍,或者用低分子肝素0.4m L皮下注射,每12小时1次,7～10d为1个疗程。改口服华法林,由于华法林需数天才能发挥作用,因此需与肝素或低分子肝素重叠用药4～5d。停用肝素或低分子肝素,单用华法林维持治疗3～6个月。

1.3.3 溶栓治疗 适用于急性深静脉血栓形成3d以内或并发肺栓塞时。常用纤维蛋白溶解剂链激酶、尿激酶和重组纤溶媒原激活剂。尿激酶过敏反应轻,临床应用较多。尿激酶一般治疗量为每天10～20万单位,溶于5%葡萄糖或低分子右旋糖酐250～500mL中静脉滴注,疗程10d左右。测定纤维蛋白原作测定,若纤维蛋白原低于2g/L(正常值为2～4g/L)暂停注射一次,有活动性出血疾病禁用。

2 结果

静脉血栓形成是一种多因素疾病。血液高凝状态、血管内膜损伤、血流速度缓慢是引起DVT的三大主要因素,除此之外,还与产妇体重以及产后活动少等多种因素有关。临床中发现左下肢血栓形成高于右下肢,19例病例中左下肢10为10例,占52.63%,右下肢5例,占26.32%,双下肢4例,占21.05%。

3 讨论

3.1 发病机制

孕期凝血纤溶系统的生理性改变为日后胎盘的剥离创造了预防性出血的保护条件,同时也为静脉血栓形成提供了机会。

3.1.1 高凝状态 妊娠期血液处于高凝状态,凝血因子除XI、XIII因子浓度下降外,其他因子均呈不同程度升高,其中以纤维蛋白原显著[3]。血流淤滞、血管损伤,盆腔及下肢血管受子宫压迫和激素影响而扩张、血流缓慢、静脉压增高,静脉血流不畅,出现充盈淤滞;剖宫产时易使血管内皮细胞受损,同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子中和、灭活,血栓形成的危险性增加。

3.1.2 血液系统异常剖宫产术后易形成静脉血栓的主要原因为(1)长期卧床引起肢体静脉回流淤滞;(2)手术创伤造成血液高凝状态; (3)麻醉下静脉平滑肌松弛是胶原纤维暴露;(4)高龄、肥胖、急产及大量输血等;(5)术前贫血、产后出血、体质虚弱。

3.2 治疗

对急性DVT的治疗,目前多主张以药物溶栓、抗凝为主的治疗,手术取栓不常规应用。

3.3 预防

预防产褥期深静脉血栓形成应注意:(1)做好孕期保健,孕妇营养合理,适当控制体重;(2)严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,(3)静脉穿刺点应选上肢,有DVT高危因子的患者,少用或不用止血药;(4)防止过度腹胀加重腹膜后静脉受压,鼓励产妇早下床活动,不能下床活动时应床上多活动下肢;(5)术后仔细观察体温、腓肠肌压痛,监测血小板及凝血功能,如产妇出现下肢腓肠肌疼痛应疑本病,对高凝状态者应做好预防工作,做到及时诊断治疗。

[1]冯敏,王书智,顾建平.下肢静脉血栓形成的MR检查进展[J].国外医学临床放射分册,2005,28(4):255～258.

[2]刘玉珍,张震宇,李金凤.妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓治疗及转归的临床研究[J].实用妇产科杂志,2007,5(23):314～316.

[3]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2008：39.