腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石50例临床分析

罗贤武 李志明

(湖南省湘乡市第二人民医院 湖南湘乡 411400)

肝胆管结石在我国大中城市尤其是农村发生率高,占据了胆石症10%～12%,肝胆管结石是世界胆道外科的难题。近年来,由于以肝切除,胆肠吻合消化道重建为主流的外科手术发展,使肝胆管结石治疗取得了长足的进步,但术后残石仍难避免,国内的一组资料显示,肝胆结石术后平均残石率高达30.25%[1]肝胆管结石的高残留率、复发率以及不合适的消化道重建引起胆流动力学及正常生理破坏导致胆汁返流的反复胆管炎,严重影响本病治疗效果。我院自2005年10月起成功应用腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石50例,均取净结石,创伤较小,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1)本组50例,男30例,女20例,年龄16～72岁,术前经B超,ctm rcp诊断为肝内外胆管结石,但均为三级或三级以下肝胆管结石,既往0～1次上腹部手术史。(2)常规腹腔镜胆囊切除,胆总管切开取石术前准备,如有残石术后胆道镜治疗者如同一般开放手术术后胆道镜取石,不需麻醉及禁食。(3)设备及设置:2套德国狼牌腔镜系统,一套胆道镜系统、配备有200um光纤功率730W的钬激光,能调节流量及压力的灌泵。(4)使用方法:采用全麻,术前肠道准备,留置胃管,尿管,为便于显露胆总管,一般采取四孔法,既往无手术史者,先常规腹腔镜下切除胆囊,切开肝十二指肠韧带,游离显露胆总管,纵形切开胆总管约0.8～1.0cm,进行机械取石及胆道镜取石,取道镜可以右上腹0.5cm戳孔置入,如不合适,按“直短”原则另置戳孔。如果系再次手术者,要仔细分离腹腔航器与腹壁粘连,并要用剪刀紧贴腹壁锐性分离,遇有较大血管超声刀离断,然后沿肝脏向下解剖,确定胆囊床,温氏孔,肝十二指肠韧带的位置,即可找到胆总管,穿刺确认后即可进行切开取石。但如果粘连十分严重,腔镜下无法辨认解剖结构,宜及时开放手术,以免造成不必要损伤,本组病例中作者未碰到此种情况。如果结石较多,一次不能碎除取净,则按“粗、短、直”原则留置T管,术后6周经丁管窦道再次胆道镜碎石取石。

2 结果

本组50例中,40例一期在腹腔镜联合胆道镜碎石取石取净胆道结石,另10例术后分别1～3次不等经T管窦道碎石取石取净结石,无一例大出血,胆道穿孔及诱发急性胰腺炎至中转开放手术。50例术后均经T管造影或B超检查,未发现残石。

3 讨论

胆道结石是肝胆外科常见疾病,肝内外胆管结石的手术治疗方法及手段在不断改进中,疗效至今仍不满意[2],在认识了肝脏的解剖及病理生理前理下,在腹腔镜的微创优势下,我们配合纤维胆道镜手术治疗肝胆管结石可进一步明确诊断和指导治疗,有助于降低残石率及再次手术率[3]。腹腔镜下结合胆道镜治疗肝胆结石较传统开放手术有显著优势。

(1)微创、效果确切:采用腹腔镜治疗肝胆结石能明显减轻病人痛苦,缩短病人住院日,减轻经济费用,就算是再次胆道手术,只要有丰富的腹腔镜经验,能合理处理腹腔内各种手术后粘连,亦是可以开展,并达到微创效果。(2)较传统开放手术更加明确诊断,腹腔镜下术中配合胆道镜碎石、取石,可直接了解肝内外胆管有无结石及其位置大小、数量,观察有无新生物及肝内胆管狭窄的存在,有利于选择正确的手术方式,降低术后残石率又能简化手术,减少创伤[4]。胆道镜较B超及CT能更直接了解胆道内情况,是否合并肿瘤及严重狭窄,为手术方案提供指导,对于合并有肿瘤者及时中转开放手术;本组50例中作者未碰到上述情况。(3)较传统开放手术更能降低残石率及减少再次手术率,传统开放手术在取除肝内外胆管结石时,具有相当的盲目性,而且对于II级以上胆管根本无法取到,术后再次手术机会很大。腹腔镜配合胆道镜碎石取石,由于本组50例中,作者采取2套显示器系统,能清晰显示II级胆管结石,对合并不严重开口狭窄II-IV级胆管结石,能够在胆道扩张后,用200cm钬激光光纤辟除结石并取净,对于一次无法取净者,可留置T管6周后经T窦道碎石取石。(4)缩短取石时间,减少伤口感染机率,以往胆道镜均以目镜操作,本组50例中,采用两套显示器,大大方便了碎石取石操作,行胆道镜时冲入腹腔内结石,可由助手及时取出,减轻腹腔污染机会。另外,整个手术在完全腹腔镜下进行,伤口暴露甚外,伤口感染机会少,一定程度上减轻了病人痛苦及经济负担。

因此,在微创技术开展的今天,腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆结石,是一新的突破,我们认为该方法值得推广。

[1]蔡景修.肝胆管结石749例外科治疗临床分析[J].肝胆脾胰外科杂志,1995,1(2):77～80.

[2]JAWY.Yxurgical treatment of hepatolithiasis:Long-Term result[J].Sargtry,1996,120:509～514.

[3]张宝善.肝内残石的胆镜治疗[J].实用外科杂志,1991,11(2): 566～5679.

[4]马利林,徐青,陆丽萍,等.胆道镜技术的应用与肝胆结石手术方式的合理选择[J].中国普外科杂志,2000,9(2):108.

[5]黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京:人民军医出版社,2005:266～320.