高位颈内静脉穿刺置管术的临床应用体会

覃加敏 李桂明

(广西柳州市柳钢医院麻醉科 广西柳州 545002)

中心静脉置管术在临床上已广泛被应用,但在行中心静脉穿刺置管过程中屡有发生意外及并发症的报道。如何提高成功率减少并发症的发生,对推广中心静脉置管术在临床上的应用有重要意义。根据文献报道［1］。一种提高颈内静脉穿刺置成功率的方法:在甲状软骨上份水平靠近颈总动脉外缘行颈内静脉穿刺置管术,其穿刺位置较高,我们称之为高位颈内静脉穿刺置管术。本文将它与传统的颈内静脉中路法穿刺置管术作比较,观察2种方法的穿刺成功率及并发症的发生情况,以研究高位颈内静脉穿刺置管术的安全性及成功率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择152例患者,胸廓及颈部无明显畸形,无凝血功能异常。年龄36～87岁,ASAⅡ～Ⅳ。

1.2 A组共68例,用高位颈内静脉穿刺置管术

患者去枕平卧位,头转向穿刺对侧,必要时肩后稍垫高。常规消毒铺巾后,术者位于病人头端。用左手食指,中指并拢并在甲状软骨水平触及颈总动脉搏动,确定其走向及深度。右手持中心静脉穿刺针,左手食指尖,中指尖与颈总动脉外缘平齐为宜,以左手食指外侧,靠近颈总动脉外缘为进针点,进针方向指向左手中指触及的颈总动脉的前外侧约0.5cm左右处。穿刺针与皮肤呈30°角,边进针边回抽,常在甲状软骨下缘处穿刺到颈内静脉。若进针深度超过环状软骨平面仍无回血,可边退针边回抽,多能成功［1］。若未成功,则需调整进针方向稍偏外后再穿刺。B组:共84例,用传统的颈内静脉中路法:体位同A组一样。在胸锁乳突肌三角顶端处进针,针干与皮肤呈30°角,与中线平行指向尾端。若未成功,针尖向外偏斜5～10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘[2]。

1.3 统计处理

采用统计软件SPSS 11.0进行统计分析,计量资料采用(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析。计量资料采用χ2检验,P<0.05为差异具有显著性。

2 结果

2组首次成功率:A组82%(56例),B组73%(62例),总穿刺成功率A组95%(65例),B组穿刺成功率94%(79)。2组间比较差异均有统计学意义,P<0.05。在A组中误伤动脉1例(1.4%),在B组中误伤动脉3例(3.5%),血肿1例(1.1%),2组均未发生误血胸,气胸、神经损伤,空气栓塞等并发症。从静脉穿刺点到锁骨上缘垂直距离:A组(4.8±0.6)cm,B组(2.8±0.4)cm,A组穿刺点高于B组。

3 讨论

在解剖上,颈内静脉与颈总动脉伴行,在甲状软骨上份至甲状软骨下缘,由在颈总动脉后外侧走向前外侧[3]。颈内静脉与颈总动脉位置相对固定,易于定位。高位颈内静脉穿刺置管术先确定颈总动脉的位置及走向,便能估计出颈内静脉的位置。在2组颈内静脉穿刺成功率的比较中,总穿刺成功率A组高于B组。尤其首次成功率显著高于B组,意味着高位颈内静脉穿刺法可以减少穿刺次数,减少有创操作中对人体的损伤,减少并发症的发生。2组静脉穿刺中均由主治医师操作,在静脉穿刺中致力掌握好进针方向及深度,未发生血胸,气胸。在2组静脉穿刺点到锁骨上缘垂直距离比较中,A组穿刺点到锁骨上缘垂直距离较长,由于进针点高,远离肺尖,能更好地避免了血胸,气胸等严重并发症的发生。B组误伤动脉发生率比A组高,并有1例血肿。由于颈总动脉在颈内静脉内侧,当穿刺针偏内时误穿动脉机会较大。误穿动脉时应立即局部加压止血。穿刺后如无把握为静脉,应反复测试,绝对避免扩管操作。在A组中,用左手食指,中指触及并按住颈总动脉,可避免操损伤颈总动脉。本文有1例误伤颈总动脉,考虑可能的原因有(1)进针方向指向太靠近左手中指触及的颈总动脉;(2)左手中指触及颈总动脉定位不精确,或者在操作中左手食指,中指产生移动等。因此,在操作过程中,要求触及颈总动脉定位要清晰,定位好后中左手食指,中指保持固定,进针方向要与颈总动脉走向有一定的角度距离。如遇到血压低,颈总动脉搏动不明显者,可先静脉注射麻黄素或者多巴胺等升压药提升血压,便于确定颈总动脉位置,提高穿刺的成功率。综上所述,高位颈内静脉穿刺置管术较之传统的颈内静脉中路法,不但成功率高,而且并发症少。

[1]刘伟,董业美.介绍一种提高颈内静脉穿刺成功率的方法[J].临床麻醉学杂志,2004,633.

[2]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1059.

[3］刘树伟.断层解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1998,26～27.