腰骶椎肿瘤前后路联合全脊椎切除SINO腰骶重建

满益旺 吕国华 唐接福 唐永太 黄沙 曾捷 周绍成

(怀化市第二人民医院 湖南怀化 418000)

现代脊柱外科经验水平的提高使得手术切除成为治疗脊柱原发性肿瘤的主要手段,预后尚令人满意[1]。本文探讨了前后路联合全脊椎切除手术治疗腰骶椎肿瘤30例的经验,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例,男19例,女11例,年龄15～71岁,平均32.3岁。其中腰椎24例,骶椎6例。其中骨巨细胞瘤17例,脊索瘤10例,细胞瘤2例,多发性骨髓瘤1例。

1.2 手术方法

前后联合入路全锥体切除,病人取府卧位。先行后路手术,沿病变椎体阶段作正中直切口,依次切开皮肤、皮下组织、筋膜,直到到达棘突。由棘突向下沿椎板向外侧剥离,直至暴露出双侧椎板、椎间小关节。切除棘突、椎板、上下关节突、横突直及双侧椎弓根,可同时后路钉棒固定,我们采用SINO。再进行前路手术:患者需要变换体位为仰卧位,经腹膜内或腹膜外入路,其中前方外侧入路经腹膜外可以到达L2～L4。正中经腹膜入路可到达L4～S2。显露腹膜后间隙.游离腹腔大血管并轻柔的牵向一侧,显露椎体前面和椎体侧方节段血管,分离并结扎病变椎体节段性血管。逐渐切除病变椎体,并同期予以骨水泥或植骨材料行稳定性重建。

1.3 疗效评估内容

采用视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS)[2]对术前及末次随访时的椎体功能情况进行评价(复发、转移或死亡者为术后无瘤生存状态下的末次随访,中途失访者为失访前末次随访)。观察术后及随访期间植骨融合、骨折、上下节段终板间距离及内固定断裂等情况。

1.4 统计学处理

所有数据应用SPSS 12.0 统计软件进行处理,手术前后的VAS评分比较采用配对t检验,P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

随访12～28个月,平均随访时间18.6个月。3例于随访1年后失访,1例于随访2年后失访。2例患者于随访过程中死亡。

2.1 测量指标

(1)椎间高度差,30例病例中有24例测得重建病例术后1周与末次随访时的椎间高度差,详见表1。(2)VAS:术前VAS为(6.2±2.2)分,末次随访时VAS为(1.8±1.3)分,2者比较,差异有统计学意义(t=19.046,P<0.05)。末次随访时疼痛改善情况:优18例,良8例,中3例,差1例,疼痛改善优良率86.7%。（表1）。

表1 24例椎体重建病例术后1周与末次随访时的椎间高度差(±s)

表1 24例椎体重建病例术后1周与末次随访时的椎间高度差(±s)

固定方式和材料 例数 椎间高度差(cm)联合后方固定 18 0.3±0.1无后方固定 6 0.7±0.4椎间钛网植骨 16 0.9±0.4椎间大块骨植骨 7 0.5±0.2骨水泥人工椎体 1 0.4

2.2 手术并发症

切口感染2例,经过清创、引流联合抗生素治疗后愈合。肿瘤复发、转移导致死亡2例。髂骨取骨的患者术后均诉取骨部位疼痛,术后半年逐渐消失。除复发病例外,植骨全部融合,无植骨骨折,植骨吸收者5例,术中、术后无严重神经损伤并发症。

3 讨论

腰骶段前方结构复杂,腹主动脉分叉及髂静脉的汇合处通常位于L4椎体下缘或L4/5椎闻盘前方.并且腰骶段血管分支繁杂,这些都给L5椎体显露带来困难。为切除L5推体,常需牵拉前方大血管,而牵拉引起的的血管分支撕裂可能是术中大出血的重要原因。Yoichi等报道术中因牵拉血管致右侧髂腰静脉损伤,引起大出血,手术出血约6900mL。有学者在尸体上对髂腰静脉的解剖走向进行了观察,发现髂腰静脉解剖走向存在明显个体差异。但所有类型在大血管反向牵拉时更容易出现撕裂。因此在游离腰骶段大血管对应先切断髂腰静脉、结扎,以减少因髂腰静脉撕裂引起术中大出血。我们在实施手术时亦将髂腰静脉游离结扎切断,术中未出现血管损伤引起的大出血。

L5肿瘤切除后腰骶段重建时,我们主张先从后方固定稳定脊柱,再行前路肿瘤切除、椎体空缺处支撑。L5切除后,为保证支撑物的稳定。需从L4固定至S1。由于腰骶段前方大血管妨碍内固定的置入。目前尚无适合于L4～S1前方固定的器械,大多学者主张后方固定。L5切除后重建,需在空缺处置入支撑物,常用的支撑物有骨水泥、自体三面皮质髂骨块、钛网、可撑开型融合器等。本组主要采用钉棒系统后方固定联合前方钛网重建的技术,亦取得了较好的稳定重建效果,在近期随访中均未发生内固定失败及置入钛网松脱,但最终结果仍需长期随访。

[1]韦峰,党耕町,刘忠军,等.脊柱原发肿瘤切除术后复发原因的探讨[J].中华外科杂志,2005,43(4):221～224.

[2]韦峰,刘忠军,党耕町,等.胸腰椎肿瘤全脊椎切除术后的重建方式[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(11):807～811.

[3]金山,郝定均,杨团民,等.颈前路钢板系统在颈椎肿瘤手术中的应用[J].美中国际创伤杂志,2008,7(1):62～63.