2型糖尿病的外科治疗进展

李晓东

(四川省德阳市人民医院普外三科 四川德阳 618000)

1 手术指征

2009年美国糖尿病协会(ADA)在2型糖尿病治疗指南中首次推荐减肥手术是治疗肥胖伴2型糖尿病的重要措施。对于成人病态肥胖患者,手术指征为:非手术减肥治疗失败,体重指数(BMI)＞40kg/m2,或BMI＞35kg/m2且并发严重的肥胖相关疾病,如2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合症、肥胖相关心肌病或严重的关节疾病[5]。青少年病态肥胖的手术指征:(1)已经或接近达到生理成熟,(2)有计划地控制体重至少6个月但效果欠佳。(3)严重肥胖(BMI≥40kg/m2)伴肥胖相关并发症,或BMI≥50kg/m2,(4)良好的依从性,包括接受术后营养指导、医学心理学评估和术后1年内避免妊娠等[6]。但目前尚未明确界定2型糖尿病患者手术治疗的指征。对于单纯2型糖尿病不合并肥胖的患者,手术治疗是否也有很好的疗效,目前尚无大宗病例研究的报道,仍需大量的前瞻性随机研究去评估。

2 手术方式

目前临床上采用的减重手术方式主要包括单纯胃改造手术与旁路手术两类。

2.1 单纯胃改造手术

(1)可调节胃束带术:该术式是将环形束带固定于胃体上部而形成近端胃囊,并将出口直径限制在12mm左右,在束带内侧装有环形水囊并与置于皮下的注水泵相连,调节束带及出口内径[7]。该术式操作简单,但效果与患者术后操作规范和早期饮食控制密切相关[8]。

(2)袖状胃切除术:该术式切除大弯侧约60%的胃体,使保留的小弯侧胃呈管状[9]。这类手术不仅减少了胃容量,而且通过切除大部胃体,减少了胃体分泌的各种激素,如胃泌素、胆囊收缩素等,从而导致营养吸收减少,达到治疗目的。

(3)胃球囊术:该术式是将一个装有400～700mL生理盐水的硅胶软球置入胃中以减少有效胃容量及胃排空,可保留6个月,并可随时取出或再次置入[10]。该术式需要密切观察和反复置入,因此应用较少。

2.2 旁路手术

(1)十二指肠-空肠旷置术:该术式将部分小肠旷置于食物通道以外以减少营养吸收,即将胃与十二指肠连接处切断,空肠与回肠切断,胃与回肠吻合,十二指肠残端封闭,空肠与更远端回肠端侧吻合[11]。该术式已逐渐被胃旁路手术所取代。

(2)胃旁路术:该术式是最为常用且有效的术式之一。近贲门处切断胃体,使近端胃囊容量为30mL左右,距Treitz韧带30～50cm处切断空肠,远端空肠与近端胃囊吻合,近端空肠在距胃-空肠吻合口以远50～150cm处与空肠端侧吻合[12]。这一术式旷置了远端胃大部、十二指肠和空肠起始部,即限制了胃容量,又减少了营养吸收。

(3)胆胰转流术:该术式是一种更为彻底的吸收不良型手术。切除远端胃大部,距回盲部250cm处切断小肠,远端与残胃吻合,近端在距回盲部50cm处与回肠行端侧吻合[13]。这一术式旷置了十二指肠和大部分空肠,使胆汁和胰液直接注入近回盲部小肠与食物混合,减少了食物的消化和吸收。

(4)回肠转位术:该术式是为评估末端回肠在减肥手术中的作用而设计的。距回盲部(10±5)cm处切取一段10～15cm长的远端回肠(保留系膜),将其插入距Treitz韧带5～10cm处的近端空肠。该术式使食物提前接触回肠,同时保留了完整肠段,因而没有营养吸收不良的影响。

目前随着微创外科的发展,上述手术几乎都能在腔镜(胃镜、腹腔镜)下完成,由于其创伤小,恢复快,并发症发生率低,因此已经逐步取代了传统的开放手术,成为了目前最主要的手术方式。

3 治疗效果

2型糖尿病合并肥胖的患者在接受各种减重手术后,体重显著下降的同时血糖也大多恢复正常,并且能够不依赖药物而长期维持。瑞典肥胖症研究所报道156例2型糖尿病合并肥胖症患者,术后不需要药物降糖并长期保持正常血糖,人数是非手术治疗组的2倍。Schauer等对1160例实施腹腔镜GBP的肥胖症患者进行研究,其中191例合并有2型糖尿病或糖耐量异常,术后83%的患者临床治愈,不再需要采取任何降糖措施。其余17%的患者也有明显改善,降糖药物或胰岛素用量较术前显著减少。MacDonald等报道,232例合并2型糖尿病的肥胖患者中154例接受了GBP,9年后服用降糖药的比例由术前的31.8%降至8.6%,而另外78例非手术患者6年后服用降糖药的比例则从56.4%上升至87.5%。Buchwald等进行的1项Meta分析,收集了361项(85048例患者)糖尿病手术临床研究结果,显示2型糖尿病的治愈率为76.8%,86%的患者术后血糖水平显著下降。因此,2型糖尿病合并肥胖的患者行减重手术能够有效控制体重,治愈或改善2型糖尿病,效果理想。

对于2型糖尿病不伴有肥胖的患者,学者们也开始考虑减重手术是否有效。Rubino等通过动物实验发现DJE手术对GK大鼠(非肥胖2型糖尿病动物模型)糖尿病的控制效果显著优于饮食控制和药物治疗。Ramos等的回顾性分析亦证实了减重手术对体重正常2型糖尿病患者的治疗效果。但目前尚缺乏大样本的前瞻性临床研究报道。

4 治疗机制

2型糖尿病的治疗目的是消除胰岛素抵抗,即通过提高胰岛素分泌水平或增加胰岛素敏感性来控制患者血糖在正常范围。上述手术治疗2型糖尿病的机制尚未完全明确,有以下几种学说。

4.1 进食和热量摄取减少

2型糖尿病的非手术治疗中饮食控制是基础,即减少进食量。胃改造手术通过缩小胃体积使患者提早产生饱胀感,从而减少了进食量;旁路手术除回肠转位术外使进食的食物快速通过消化道,造成营养吸收不良和热量摄取减少。但有研究表明,手术后患者恢复正常饮食,热量摄取达术前水平,血糖控制却依然良好,提示进食和热量摄取减少并不是术后2型糖尿病患者糖代谢改善的主要原因。

4.2 体重下降

减重对肥胖伴有2型糖尿病患者的血糖控制有重要作用。肥胖导致脂肪细胞储存信号的过度反馈,游离脂肪酸的异位沉积对非脂肪细胞产生脂毒性作用,引起胰岛素抵抗。虽然有研究表明AGB术后2型糖尿病治愈率与体重下降程度呈正比,但Alexandrides等发现2型糖尿病患者术后1个月血糖水平已有明显下降而BMI在术后1年才有明显改善。可见手术对2型糖尿病的治疗机制并非简单的导致体重下降。

4.3 肠道激素的改变

作为人体最大的内分泌器官,消化道的内分泌功能变化在手术治疗2型糖尿病作用机制的研究中受到了越来越多的重视。远端回肠L细胞在营养物质的刺激下能分泌类胰高血糖素肽-1(GLP-1),它能促进糖原合成和脂肪分解,抑制胃排空和胰高血糖素的分泌,促进β细胞增生和胰岛素分泌。减重手术中治疗2型糖尿病效果较好的是旁路手术,其较单纯胃改造手术的主要不同就在于改变了食物在消化道的通路。未充分消化的食物不经过十二指肠和上段空肠而直接到达远端回肠,刺激L细胞分泌GLP-1,进而增加胰岛素的分泌,降低血糖和改善糖尿病。有多个小型队列临床研究证实,GLP-1分泌的改变多体现在旁路手术中,而单纯胃改造手术不明显。Patriti等对2型糖尿病GK大鼠施行IT后发现,虽然没有进行胃、十二指肠以及上段空肠的旷置,但由于食物提早经过远端回肠,手术组GK大鼠糖耐量和胰岛素抵抗均较对照组有明显改善,亦提示了GLP-1分泌的改变对2型糖尿病的治疗作用。因此,最近也有学者提出,2型糖尿病可能是一种小肠疾病,现代食物比较精细,在近端小肠就基本被消化吸收了,对远端小肠的刺激不够,因此胰岛素分泌不足致血糖升高。当然这种观点还没有最终得到证实。

5 总结

综上所述胃肠手术对2型糖尿病伴肥胖患者的治疗效果已得到广泛的认可,对2型糖尿病不伴肥胖患者的治疗机制尚未完全明了,正在研究中。进食和热量摄取减少及体重下降无疑对2型糖尿病的改善有明显益处,但是术后肠道激素的改变可能发挥了更重要的作用。

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