针康法对脑卒中下肢痉挛患者肌张力及运动功能的影响*

张 立,冉茂花,辛贵乐,王 璐,关 莹,郭孝静,李 季△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150040)

脑卒中是一种高发的急性神经功能障碍综合征，随着脑卒中患者存活率的增加，功能障碍的康复成为脑卒中患者恢复期的治疗重心。约80%～90%的脑卒中患者伴有痉挛[1]，脑卒中后痉挛是一种牵张反射过度兴奋而导致的运动功能障碍，由于中枢神经系统调控主动肌和拮抗肌的能力被破坏，导致人体不能在自主运动和姿势调整过程中保持身体协调。表现为肌肉激活模式异常，被动伸展时阻力随速度增加而增加，其特征为疼痛、肌肉紧张以及活动受限等。下肢作为人体最重要的承重部位，肌肉痉挛发生后，不利于保持平衡和进行功能性活动，影响患者的行走能力、速度、步态和身体稳定性。因此，卒中后患者的肌张力是影响功能恢复和预后的关键。痉挛的治疗方法很多，针康法是一种将针灸与康复相结合的方法，在头穴丛刺长留针期间进行康复训练[2]，发挥头针与康复训练的协同作用，可有效改善卒中患者的功能障碍[3]，降低肌张力，缓解肌肉痉挛，促进下肢功能的恢复。本研究观察针康法对中风患者下肢痉挛及运动功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年11月—2020年12月在黑龙江中医药大学附属第二医院康复医学科门诊及住院的患者60例，均为脑卒中下肢痉挛患者。采用随机数字表法将患者按照入组先后分为对照组和治疗组两组。两组性别、年龄、病程及脑卒中类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 脑梗死与脑出血诊断标准 具体参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]和《中国脑出血诊治指南(2014)》[5]，经头颅CT及MRI等影像学检查诊断为脑梗死或脑出血。

1.2.2 下肢痉挛诊断标准 采用改良Ashworth分级进行评定，下肢肌肉痉挛程度为1～3级的患者。

1.3 纳入标准

①满足上述诊断标准；②年龄30～70岁，性别不限；③发病时间2周以上，生命体征平稳；④近期未使用镇静药和肌肉松弛剂；⑤已签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患侧下肢陈旧性疼痛、关节活动受限及严重的肢体骨折者；②其他原因引起的肌张力增高；③有精神疾病、恶性肿瘤、严重出血倾向及治疗部位感染的患者；④失聪、失语或严重认知障碍导致正常沟通困难者；⑤危重或急性期病情不稳定者；⑥肝或肾功能受损严重；⑦害怕针刺甚至晕针者。

1.5 剔除与脱落标准

①不能配合医师及治疗师完成全部治疗的患者；②入组后诊断出有重大疾病者；③治疗途中主动要求退出者；④试验过程中无法取得联系的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗 选穴方法：头针根据于氏头针分区法[6]，选取顶区、顶前区为主穴，配穴根据临床症状随症加减。体针选取髀关、血海穴、阳陵泉及悬钟穴、解溪和丘墟穴为主穴，配穴随症加减。操作方法：头针采用头穴丛刺长留针。嘱患者坐位，医师手持0.35 mm×40 mm华佗牌针灸针，用酒精棉球在腧穴部位皮肤进行常规消毒，上述刺激区采用透刺，与皮肤成30°角，然后缓慢平稳地将针刺入头皮，针刺深度为10～15 mm,直至到达帽状腱膜下。针刺结束后，于百会两侧接通英迪KWD-808-Ⅱ型脉冲针灸治疗仪，采用疏密波，治疗30 min后取下电针，留针6～8 h。1次/d，每周治疗6 d，休息1 d，疗程4周。体针患者取仰卧位，待进行常规消毒后，使用0.35 mm×50 mm华佗牌针灸针刺入腧穴部位皮肤，针刺深度为20～30 mm,每穴施以平补平泻手法，待出现酸胀、麻重或沿着一定方向传导现象即为得气，电针操作方法同上，得气后将电针治疗仪的导线固定于针柄上。仰卧位时一组导线连接髀关和血海，刺激股四头肌，维持膝关节稳定性，阳陵泉和悬钟连接一组导线来刺激胫前肌，使踝关节外展，足背屈，防止形成内翻下垂足。使用疏密波，时间30 min，强度以患者耐受为度。2次/d，每周治疗6 d，休息1 d，疗程4周。若针刺治疗期间出现出汗、面色苍白、头晕、晕厥、烦躁或胸廓充血、局部血肿、出血、刺痛难忍和局部过敏现象时，需立即起针。

2.1.2 常规康复训练 由专业的治疗师根据患者情况制定合适的康复方案。良肢位摆放：患侧下肢处于髋关节轻度屈曲、内收和内旋，膝关节轻度屈曲，踝关节背屈外翻。运动疗法以Bobath疗法为主，进行下肢抗痉挛训练、被动活动关节训练、体位变化适应性训练以及平衡反应诱发训练，同时配合作业治疗。运动疗法1次/d，每次治疗45 min，每周治疗6 d，休息1 d，连续治疗4周。其余依据患者情况制定改善认知、吞咽及言语等功能的康复训练。

2.2 对照组

采用常规康复训练，治疗方法同治疗组。

3 疗效观察

3.1 改良Ashworth分级标准(MAS)

0级：无肌张力增加；1级：肌张力略增加；1+级：肌张力轻度增加；2级：肌张力中度增加；3级：肌张力重度增加，被动活动困难，但仍能活动；4级：呈现僵直状态，不能活动[7]。

3.2 下肢Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)

下肢共17项，最高分为34分[8]。

3.3 Barthel指数(BI)

共10项，最高分为100分，分为重度依赖(总分≤40分)、中度依赖(总分40～60)、轻度依赖(总分61～99)和无需依赖(总分100)4个等级[9]。

3.4 股四头肌表面肌电均方根值(RMS)均值

使用加拿大Thought Techonogy Letd公司开发的H4A2L8型号的表面肌电仪以及Biograph infiniti表面肌电图分析软件，以便表面肌电信号的采集和分析。电极放置部位：沿髌骨上缘至髂前上棘连线中点附近放置两个直径为4 mm的电极片。测试步骤：首先打开表面肌电图仪，在测试肌肉处贴好电极，嘱患者放松，仰卧位平躺于治疗床上，待信号回归基线后，测试者一手握住踝关节，一手握于股骨远端，避免施力于测试肌肉上，按照系统提示，然后做被动屈曲膝关节动作，尽可能快速，每次牵伸时间在2 s以内，两次间隔5 s，重复3次，取3次RMS Mean的平均值[10]。

3.5 股四头肌、腘绳肌积分肌电值(iEMG)测定及膝关节屈曲协同收缩率(CO)

股四头肌积分肌电值采集部位同前。将两个电极片置于坐骨结节和腘窝连线的中点肌肉隆起处以采集腘绳肌积分肌电值。A组导线连接痉挛肌，B组导线连接主动肌，然后嘱患者主动用最大力气做屈曲膝关节动作，每次动作持续6 s，休息20 s，重复3次。屈膝肌力为0～1级的患者，不施加阻力，屈膝肌力为2～5级者，治疗师需在胫骨远端施加一定阻力。膝关节屈曲协同收缩率CO =拮抗肌iEMG/(主动肌iEMG+拮抗肌iEMG)×100%[11]。

3.6 表面肌电信号采集注意事项

①测试前准备：在获取表面肌电信号前，可用酒精擦拭局部皮肤或脱毛等方法，减少电极与皮肤的电阻，以便得到更准确的数据，注意避开皮肤破溃处；②选择室温为25 ℃摄氏度左右的安静场所；③所有患者均有同一治疗师完成全部测试流程；④向受试者说明检查目的和方法，使受试者放松，减轻紧张情绪；⑤要求患者身着宽松，勿佩戴首饰和电子产品，以免造成干扰。

3.7 统计学处理

3.8 结果

3.8.1 两组MAS评分比较 两组治疗前MAS评分无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组MAS评分较治疗前均有明显的降低(P<0.05)，治疗组较对照组改善更明显(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组MAS评分比较

3.8.2 两组下肢FMA评分比较 两组治疗前下肢FMA比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组下肢FMA评分较治疗前均有明显的提高(P<0.05)，治疗组较对照组改善更明显(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组下肢FMA评分比较

3.8.3 两组BI评分比较 两组治疗前BI评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组BI评分较治疗前均有显著的提高(P<0.05)，治疗组较对照组改善更明显(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组BI评分比较

3.8.4 两组股四头肌RMS均值比较 两组治疗前股四头肌RMS均值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组的股四头肌RMS均值较治疗前有明显的降低(P<0.05)，治疗组较对照组改善更明显(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后两组股四头肌RMS均值比较

3.8.5 两组股四头肌iEMG比较 两组治疗前股四头肌iEMG比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组股四头肌iEMG较治疗前有明显的降低(P<0.05)，治疗组较对照组下降幅度更显著(P<0.05)。见表6。

表6 治疗前后两组股四头肌iEMG比较

3.8.6 两组腘绳肌iEMG比较 两组治疗前腘绳肌iEMG比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组腘绳肌iEMG较治疗前明显提高(P<0.05)，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 治疗前后两组腘绳肌iEMG比较

3.8.7 两组膝屈曲CO比较 两组治疗前膝屈曲CO比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组膝屈曲CO均较治疗前降低(P<0.05)，治疗组优于对照组(P<0.05)。见表8。

表8 治疗前后两组膝屈曲CO比较

4 讨论

脑卒中是一种常见的、多发的老年性疾病[12]。卒中造成的脑损伤常常破坏人体神经传导通道，使其无法控制低水平系统，导致患者出现肌力下降、肌群协调性下降等临床症状。痉挛是最常见的并发症之一[1]。卒中后运动障碍引起的关节痉挛、畸形和肌肉萎缩会导致关节肿胀、疼痛和麻木等临床症状，不利于患者的预后[13]。下肢痉挛是临床中最常出现的运动功能障碍之一，影响受累肢体出现异常运动模式，不利于患者保持平衡，完成站立、步行等动作，极大的增加了跌倒及其并发症的可能性。偏瘫肢体的康复以建立自由运动模式为基础。痉挛会影响自由运动，这是运动恢复的关键,需要结合各种方法的优点，制定全面有效的治疗方案，帮助患者恢复肢体功能。相关研究报道，抗痉挛药物以及手术治疗均可缓解痉挛。然而这些抗痉挛药物，主要作用于全身，不能选择性地针对痉挛部位[14-15]。同时，还具有大量的副作用，如造成心律失常等。手术方面，如健侧C7神经移位术治疗上肢痉挛等[16]，尚缺乏大样本资料为临床研究提供循证医学证据。

研究表明，针康法因其简单有效、无药物不良反映等优点，成为改善卒中后功能障碍最重要的方法之一[17]。针康法是将中医针灸与现代康复相结合，在头穴丛刺长留针期间进行康复训练[2]。针刺治疗神经系统疾病的可能机制包括刺激神经细胞增殖、促进神经可塑性、减少缺血后炎症反应和防止神经元凋亡[18]。针刺治疗过程中，头针可有效地改善大脑的血液供应，抑制神经元凋亡，改善脑血流，诱发运动皮质兴奋和可塑性脑重组[19]。基于针康理论的抗痉挛体针可调节α运动神经元活性诱导的痉挛，基于交互抑制原则，拮抗肌的激活增强，痉挛肌的激活就会减弱，由此减轻卒中后下肢痉挛程度。康复训练中应用Bobath、Rood和PNF等，强化感觉输入，增加拮抗肌群力量，降低不利于自由运动恢复的肌张力异常增高现象，抑制病理性反射，形成正确的运动模式。针康治疗期间，头穴持续刺激，康复训练通过四肢、躯体把正确的感觉和运动模式输入到大脑，刺激大脑皮层帮助建立代偿。

针康法不仅着眼于患者躯体结构功能，更注重提高其日常生活活动能力，强调不仅“能用”，还要“会用”，真正做到整体康复。对于痉挛的疗效评价方面，本研究不仅观察了痉挛程度，还观察了下肢运动功能和日常生活活动能力。结果显示治疗组的MAS分级低于对照组，治疗组的下肢FMA以及BI评分高于对照组，表明治疗组疗效更佳。上述常规评估方法的结果在很大程度上依赖于临床经验，因此不可避免地倾向于主观性，同时，缺乏定量、灵敏的下肢运动分析也是常规方法的局限性。因此，将表面肌电作为评价肌肉痉挛的神经电生理指标[20]，表面肌电作为一种研究肌电信号发展、记录和分析的检测技术，广泛应用于康复医学功能和疗效的评估中，可反映中枢控制特征的变化，如肌肉功能状态、肌肉力量水平和多肌肉协调性等。表面肌电中RMS反映的是肌电振幅的值，代表放电有效率，iEMG反映的是单位时间内参与运动肌纤维的数量以及放电的大小，CO则是衡量肌肉活动过程中拮抗肌所占比例，反映各肌肉的协调情况。研究表明，RMS值与iEMG值均可反映肌张力水平，并且与所测肌肉的肌张力呈正相关[21]。齐瑞等[22]对屈伸肌肉进行分析，得出降低拮抗肌的协同收缩率可有效改善痉挛，故以上3个指标均可用于本研究评价下肢肌肉痉挛。表面肌电结果显示治疗组股四头肌RMS均值和iEMG明显低于对照组，腘绳肌iEMG高于对照组，膝关节屈曲协同收缩率CO低于对照组。表明治疗组患者的痉挛程度下降，运动功能和自理能力得到更好地提高，提示针康法优于单纯的康复训练。综上针康法可以有效改善脑卒中患者下肢痉挛和运动功能，提高患者的自理能力。