针刺水沟穴治疗缺血性脑损伤机制研究进展*

王 琪，李 澎，许军峰

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

水沟穴位于督脉，别名人中、鬼宫，为督脉与手足阳明之会，可醒神开窍，是治疗中风病的重要腧穴之一。以水沟为主穴的醒脑开窍针刺法作为治疗中风病的重要方法，疗效显著。现将针刺水沟穴对缺血性脑损伤机制研究做简要概述。

1 抑制炎性因子表达

急性脑缺血引起局部炎症因子、趋化因子及黏附分子的表达上调，导致炎症的级联反应、微血管内皮功能障碍、中性粒细胞黏附活化、白细胞浸润、星型胶质细胞和小胶质细胞活化等。

针刺百会穴和水沟穴30 min，24 h后再针刺1次，可以降低急性脑缺血大鼠血液及缺血脑区白介素(IL)-1β、IL-6和IL-8含量，减轻其诱导的各种炎性细胞因子的表达，发挥抗脑缺血损伤的作用[1]。针刺百会穴、水沟穴可以降低急性脑缺血大鼠海马肿瘤坏死因子(TNF-α)和IL-1β含量，增强细胞核因子-κB(NF-κB)蛋白表达、抑制核因子κB抑制因子-α表达[2-3]。针刺百会穴和水沟穴能降低血清及缺血脑组织IL-1β、IL-6和IL-8含量，可能与调节SIRT1/NF-κB通路有关[4]。电针水沟穴、大椎穴可以抑制TNF-α水平、调控TGF-β1水平和抑制过度ACTH的表达[5]。

2 保护和调节血脑屏障

急性缺血性脑卒中发生后血脑屏障(BBB)迅速被破坏，血管通透性明显增加，毛细血管内的水分与血浆蛋白外渗，形成血管源性水肿并加重脑损伤。

2 Hz或100 Hz电针刺激百会穴、水沟穴对脑缺血再灌注恢复期大鼠BBB均具有开放效应，且无明显脑水肿出现，其机制可能是促使PKCβ1磷酸化，下调药物外排系统P-gp、mdr1a mRNA，抑制P-gp在大脑皮层毛细血管内皮细胞的表达[6]。疏密波电针百会穴、水沟穴可促进伊文氏蓝透过大鼠BBB，诱导神经生长因子透过血脑屏障，以2/100 Hz效应最优，且不会引起脑水肿[7]。电针百会、水沟可保护BBB结构和功能的相对完整，其机制是使脑缺血再灌后BBB的血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶-9的表达下调[8]。电针人中穴、百会穴可抑制大鼠脑组织中ZO-1蛋白的下调，保护BBB生理架构，抑制其开放，下调脑水肿肿胀率[9]。

3 抑制神经细胞凋亡

缺血性脑损伤后激活了神经细胞凋亡程序，针刺人中穴可调控相关通路的活跃性、调节相关蛋白和基因的表达，影响细胞凋亡的各个阶段，起到抑制细胞凋亡和脑保护作用。

电针水沟、内关、三阴交及委中能上调脑缺血再灌注大鼠缺血半暗带区胶质细胞源性神经营养因子mRNA的表达、抑制细胞凋亡，其机制可能与NF-κB信号通路的活跃性有关[10]。醒脑开窍针刺法(内关、人中和三阴交)可降低海马神经细胞凋亡率，促进B淋巴细胞瘤-2 基因(Bcl-2)表达，抑制B细胞淋巴瘤因子相关X蛋白(Bax)表达，增加Bcl-2/Bax比值。其机制可能是激活脑组织KATP通路；也可能是激活磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(Akt)信号转导通路，增加p-Akt(Ser473)的表达[11-13]。针刺大椎、百会和人中穴能上调海马脑红蛋白的表达水平，实现脑保护作用[14]。电针水沟、内关能降低脑梗死大鼠海马区凋亡诱导因子及核酸内切酶G蛋白的表达，脑保护效果与治疗次数呈正相关[15]。不同频率提插水沟穴都可降低脑缺血再灌注损伤所致的细胞凋亡，中频组、高频组均优于低频组，其可能与降低皮质细胞NF-κB p65和Caspase-3的表达量有关[16]。针刺内关、水沟可下调脑缺血再灌注大鼠大脑皮层Caspase-3、PARP-1的mRNA及蛋白表达[17]。针刺大椎、人中和百会可减轻缺血再灌注局灶的线粒体超微结构损伤，保持线粒体结构的完整性，抑制线粒体内促凋亡因子的释放[18]。

4 促进血管新生

缺血性脑损伤出现后，缺血区血管与神经遭到破坏，所以促进新生血管的形成不仅可以增加缺血区脑组织的氧供和营养物质，还可以促进神经恢复、改善神经功能。

针刺百会、水沟穴能够上调脑缺血大鼠血管内皮生长因子(VEGF)表达水平，下调海马神经细胞凋亡率，促进脑血管形成，调节磷酸化氨基末端蛋白激酶以及磷酸化细胞外信号调节激酶表达水平[19]。巨刺法(人中、百会及电针健侧曲池、合谷、足三里及三阴交)可改善再灌注损伤大鼠脑缺血区损伤程度，其机制可能与上调脑组织VEGF和血管生成素-1表达有关[20]。醒脑开窍针刺法(内关、水沟、三阴交及百会)可以促进局灶性脑缺血再灌注模型大鼠早期脑内VEGF与胶质纤维酸性蛋白的表达[21]。针刺大椎、百会和人中能减轻脑缺血再灌注损伤，可能与上调VEGF蛋白磷酸化表达相关[22]。15 Hz、2 mA电针水沟穴20 min，可上调MCAO大鼠脑血管内皮Apelin-APJ mRNA及蛋白的表达，促进血管新生及侧支循环建立[23]。疏密波、4/20 Hz、1～3 mA及1～3 V电针水沟穴30 min，可调节微小RNA(miR-328)及靶基因CD44表达水平，促进缺血半暗带区血管新生[24]。针刺大椎、百会和人中能减少缺血区海马组织内皮抑素(ES)的表达[25]。电针百会、水沟可抑制ES、血小板反应蛋白-1等血管新生抑制因子对血管新生的负反馈调节，发挥VEGF等血管新生促进因子的血管生成作用[26]。采用vWF、Ki67免疫荧光双标记检测血管的新生情况，电针人中可促进MCAO大鼠梗死区周围脑血管内皮细胞增殖，并将血管内皮细胞增殖出现时间提前[27]。

5 促进神经功能重塑

脑缺血损伤后，神经细胞会通过不同机制实现功能再激活，代偿受损部位的功能，机体内外部环境都会影响这一过程。针刺水沟穴不仅可以调节相关细胞因子的表达，而且能促进神经干细胞激活、增殖，利于神经细胞的修复及再生。

电针百会、水沟和足三里可上调脑源性神经营养因子及TrkB表达水平，促进受损神经元再生、分化及修复[28]。通督调神电针法(百会、水沟、大椎及神庭)可促进各时间点脑梗死大鼠脑组织内生长相关蛋白43(GAP-43)的表达，促进梗死区组织修复和神经元再造[29]。醒脑开窍针法(内关、人中)结合康复训练可增加大鼠梗死灶周围皮质GAP-43的表达[30]。另有研究证明醒脑开窍针法(内关、水沟、三阴交及百会)能促进脑局灶性缺血再灌注大鼠脑内突触囊泡蛋白的表达，提高神经可塑性[31]。脑缺血再灌注后早期强化运动训练或电针人中、百会可上调脑缺血区GAP-43表达、下调Neurocan表达，促进脑损伤区神经修复[32]。电针百会、人中能上调局灶性脑梗死大鼠梗死侧海马齿状回区Notch1蛋白表达量，改善认知功能，减轻神经元损伤[33]。

巨刺法(针刺人中、百会及电针健侧曲池、内关、足三里及三阴交)能促进急性脑缺血再灌注损伤大鼠缺血侧海马区神经干细胞增殖[34]。根据徐氏子午流注纳甲法，依日按时开穴针刺水沟、合谷和三阴交，可促进MCAO大鼠缺血侧大脑匀浆神经生长因子、碱性成纤维生长因子表达，抑制神经元特异性烯醇化酶表达，从而促进神经干细胞激活、增殖和分化，且早期效果更明显[35]。

6 减轻病理损伤，缩小梗死体积

脑缺血缺氧后，缺血区正常细胞结构被破坏，且这种变化随时间的延长而逐渐加重，导致梗死面积逐渐扩大。针刺水沟穴不仅可以降低神经功能损伤，而且通过调节相关蛋白、基因的表达起到缩小损伤体积的作用。

15 Hz、20 mA电针人中穴或15 Hz、1 mA连续波刺激人中穴均能显著改善脑梗死后神经功能症状，减少脑缺血体积[36-37]。电针水沟可拮抗自噬相关蛋白p62表达的下调，从而减轻脑缺血再灌注损伤[38]。针刺人中、百会和大椎穴联合亚低温疗法可调节miRNAs表达，改善缺血再灌注损伤大鼠神经功能缺损，减少脑梗死面积[39]。

7 调节脑血管舒缩功能

缺血性脑损伤后微血管舒缩功能发生病理性改变，维持病灶区微血管的舒缩功能是改善脑损伤的关键。针刺水沟穴可及时舒张脑血管、促进脑循环，开启梗死周边区侧支血管的代偿功能。

针刺MCAO大鼠水沟穴可下调蛋白激酶C蛋白水平和活性，缓解大脑中动脉平滑肌痉挛[40]。电针人中穴可良性调整MCAO大鼠Ang II及受体的基因及蛋白表达，促进缺血半暗带的血管舒张[41]。

8 调节能量代谢

脑缺血超出6～8 min，就会引发细胞能量代谢障碍，脑细胞中Na+-K+-ATPase失去活性、ATP含量降低，葡萄糖与氧输送量降低，兴奋性氨基酸释放，细胞中Ca2+超载，造成脑细胞不可逆性损坏。

针刺水沟穴可降低缺血性中风大鼠双侧纹状体细胞外液中谷氨酸、乳酸含量，改善全脑细胞损伤，其针刺作用包括缺血区及对侧代偿区域的双侧调节[42]。超早期针刺水沟穴可调节急性脑缺血大鼠纹状体细胞外液氨基酸类神经递质代谢紊乱，减少谷氨酸过度释放，维持γ-氨基丁酸内源性抑制作用[43]。早期针刺百会、人中可上调脑内葡萄糖转运蛋白1、3的表达，提高葡萄糖的血脑屏障转运效率，促进糖代谢，为缺血区提供能量[44]。通过监测急性脑缺血大鼠缺血区内一磷酸腺苷、二磷酸腺苷、三磷酸腺苷含量以及脑组织内Ca2+-ATP、Na+-K+-ATP酶含量，证明针刺水沟、百会可降低脑缺血损伤，改善脑组织能量代谢障碍[45]。电针水沟穴可降低脑缺血再灌注大鼠海马CA1区L-Ca2+通道的电流幅度，减少L-Ca2+通道开放时间，抑制神经细胞内钙超载[46]。

9 小结

缺血性脑损伤属中医学“中风”范畴，石学敏院士认为中风病的总病机在于“窍闭神匿，神不导气”。水沟穴具有开窍启闭、醒元神和调脏腑之功，是醒脑开窍针法的主穴之一。从西医学角度而言，缺血性脑损伤的病理变化极其复杂，针刺水沟穴可通过多种途径起到治疗作用。但尚有诸多环节未被揭示，且尚存在许多问题。首先，水沟穴组方多样化，对于单穴及固定组方的研究较少；其次，针刺手法及刺激量不统一，无规范的操作；第三，临床上多采用综合康复治疗，而研究针刺水沟穴结合其他康复手段的机理较少；最后，脑缺血后缺血时间的掌握是一个比较棘手的问题，如何在最佳的时间进行针刺仍然需要探索。所以，未来可以从铁死亡、线粒体自噬、基因水平等多角度、综合性地探究针刺水沟穴治疗缺血性脑损伤的机理。研究水沟穴治疗缺血性脑损伤的最佳配伍组方,探索水沟穴组方中更有效的针刺方法：如最优针刺持续时间、针刺时辰以及针刺次数等。综合多学科优势，深入探讨更贴近临床的综合康复方法治疗缺血性脑卒中的机理,从而为临床治疗提供更加科学的依据。