调任通督针刺法治疗抑郁症的临床疗效及脑电作用机制研究*

黄杏贤，于海波，杨卓欣，曹雪梅

(深圳市中医院，广东 深圳 518033)

抑郁症是最常见的精神障碍疾病之一，以心境低落、兴趣减退或精力疲乏为主要的临床特点，严重影响到患者的学习、工作及其社会功能。根据世界卫生组织最新统计数据，中国抑郁症患病率为4.2%，估计目前中国抑郁症患者已超过5 800万。抗抑郁药是当前治疗各种抑郁症的主要药物，但存在心律失常、便秘、口干、恶心呕吐、排尿困难、静坐不能、多汗、骨质疏松和性功能减退等多个系统的不良反应及可能发生的撤药综合征[1]，加之药物依赖性、费用昂贵和依从性差等弊端，限制了其临床应用，治疗率低。近年来研究表明，针灸治疗抑郁症的临床疗效较好，无毒副作用且不良反应少，已得到一些临床研究证据的支持[2-5]。前期研究表明，调任通督针刺法可有效改善抑郁症的临床症状，疗效显著。目前抑郁症的诊断及评估主要针对患者自我报告、医生临床观察方法等，具有较强的主观性，容易出现判断误差。脑电图作为反应大脑皮质的电生理病理状态的无创检测手段，其动态性可在疾病的可逆阶段提前发现脑功能异常，对于中枢神经、精神疾病评估较其他检测手段有着不可比拟的优势，有望为针刺治疗抑郁症提供客观的辅助工具。本研究基于脑电生理观察调任通督针刺法治疗抑郁症疗效评价的客观性，为针刺治疗抑郁症提供客观评价方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有的病例来自2018年9月—2019年9月深圳市中医院针灸科门诊就诊的抑郁症患者。纳入抑郁症患者28名，其中脱落2名，进入研究26名，其中男性16名，女性10名，年龄(38.61±14.53)岁，轻度抑郁11名，中度抑郁10名，重度抑郁5名。本研究通过深圳市中医院医学伦理委员会的审查，所有的受试者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照抑郁症ICD-10抑郁发作(不包括双相障碍)的诊断标准制定。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中“郁证”的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合抑郁症ICD-10抑郁发作(不包括双相障碍)的诊断标准，病程≥2周；②意识清醒，无失语、智能障碍，具备一定的表达能力，并配合治疗者；③年龄18～70岁；④排除其他精神疾病；⑤知情同意者。

1.4 排除标准

①精神分裂症及引起本病症状的器质性疾病、躯体疾病和孕妇；②合并严重肝肾功能、心脑血管疾病和造血系统疾病者；③不配合针刺治疗，依从性差者；④有自杀倾向的患者。

2 治疗方法

2.1 调任通督针刺治疗方法

2.1.1 主穴 气海、关元、百会及印堂。

2.1.2 配穴 风池(双)、神门(双)、内关(双)、三阴交(双)、太溪(双)及太冲(双)。

2.1.3 操作方法 患者取仰卧位，针刺前排空小便。医师采用规格0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm一次性针灸针进行毫针针刺，百会、印堂平刺12.5～20 mm，气海、关元直刺25～40 mm，神门、内关直刺12.5～25 mm，三阴交、太溪和太冲直刺20～40 mm，风池平刺12.5～20 mm。留针30 min，每周治疗3次，连续治疗8周。

2.1.4 疗程 1周3次治疗，4周为一疗程，共2个疗程。

2.2 药物辅助治疗

根据患者临床症状及专业精神科医生的临床判断，结合《中国抑郁症防治指南》，予以抗抑郁药及对症治疗。如盐酸舍曲林片(瑞辉制药有限公司，国药准字H10980141)，盐酸文拉法辛缓释胶囊(惠氏制药有限公司，国药准字J20160078)。

3 评估指标

3.1 抑郁症状严重程度评估

采用17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估患者针刺治疗前后抑郁程度的改变。

3.2 脑电信号观察

采用由俄罗斯Neursoft Ltd生产的Nerron-spectrum-5脑电图仪。室温控制在18～25 ℃。按照国际10/20系统电极放置法放置头皮电极，以双侧耳垂为参考电极，进行19导电脑电图的记录。受试者在安静闭眼和放松条件下进行脑电采集。采集患者干预前、干预疗程结束后的脑电信号。

3.3 临床疗效的评定标准

临床疗效以HAMD量表的减分率[6-7]作为评价，分别在干预治疗前后进行评定。采用尼莫地平法计算HAMD减分率：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。临床痊愈：HAMD评分减少>75%；显效：HAMD评分减少≥50%且≤75%；有效：HAMD评分减少≥25%且<50%；无效：HAMD评分减少<25%。

4 统计学处理

所有数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析处理。计量资料以均数±标准差表示，同组治疗前后对比采用配对样本t检验分析比较。等级资料采用非参数检验进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。对HAMD量表与脑电参数采用Pearson相关性分析，取相关系数>0.3或<-0.3的脑电特征，P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 治疗前后HAMD量表评分结果

根据疗效评定标准，调任通督针刺治疗抑郁症，无效6名，有效5名，显效6名，临床痊愈9名，总有效率达76.9%。HAMD量表治疗前评分为(18.35±5.25)分，治疗后评分为(9.65±5.56)分，t=8.749，P<0.01为差异具有统计学意义。

5.2 脑电数据分析

5.2.1 针刺前后脑电参数相对功率的比较 治疗8周后，抑郁症患者C3、CZ、PZ、T4、 T5和P4导联的α波相对功率较治疗前均明显提高,差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，P4、F4、F8、FZ和FP2导联的θ波相对功率较治疗前均明显降低、差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，O1、O2、P3和T6导联的β波相对功率较治疗前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见表1。

表1 针刺治疗前后脑电参数相对功率的比较

5.2.2 脑电参数的相对功率与针刺疗效的相关性分析 为了进一步验证疗效发挥机制，筛选上述治疗前后具有统计学意义的脑电参数，计算相对功率差，对HAMD量表评分减分率与脑电参数的相对功率差采用Pearson相关性分析，取P<0.05的脑电参数。结果显示FP2、FZ、F4、F8、P4和O2导联的θ波相对功率差与HADM减分率均呈负相关(FP2、P4导联的P<0.01，余均P<0.05)。P4、T4导联的α波相对功率差与HADM减分率均呈正相关(均P<0.05)，见表2、图1～3。

表2 治疗前后相对功率与针刺疗效相关性分析

图1 治疗前后FP2、FZ、F4、F8、P4和O2导联θ波相对功率与调任通督针刺法疗效的关系

图2 治疗前后P4、T4导联α波相对功率与调任通督针刺法疗效的关系

图3 治疗前后各导联θ、α波相对功率差与调任通督针刺法疗效的关系图

6 讨论

调任通督针刺法是由深圳市中医院针灸科学科带头人、广东省名中医杨卓欣教授带领团队总结多年的临床经验，基于任督脉生理功能和循行特点，以任督脉经穴为主穴，激发疏导经气运行、协调五脏功能、调理气血、平衡阴阳和治疗疾病的针法，目前广泛应用于神经精神类、泌尿生殖类相关疾病。抑郁症，古代称为“郁病”，以情志不畅、气机郁滞为病机，多为肝失疏泄、脾失健运和心失所养而导致脏腑气血阴阳失调。《素问·阴阳应象大论》云：“善用针者从阴引阳，从阳引阴。”调任通督针刺法以百会、印堂之督脉穴及气海、关元之任脉穴为主穴，四穴合用，疏通任督二脉，恢复气血畅行，达到调整阴阳的目的。辅以风池镇静安神，内关、神门调节心气、宁心安神，三阴交、太溪及太冲调节肝脾肾三阴经经气，最终达到滋阴健脾、调畅气机、疏肝解郁、补益肝肾和调和气血的作用。

在笔者前期动物及临床研究显示，调任通督针法[8-11]可有效改善抑郁症或与抑郁相关疾病的临床症状、降低HAMD分数，疗效显著，表明针刺可作为抑郁症的治疗手段之一。而动物实验研究表明，调任通督针法一方面可促进抑郁模型大鼠ERK通路的表达，使海马CA1、CA3区及齿状回(DG)神经元数目显著增加，减轻海马神经元的损伤,从而改善抑郁病情。另一方面可以使抑郁模型大鼠糖水消耗量增加、行为学评分升高，表明针刺可以改变抑郁模型大鼠行为学异常。虽然调任通督针刺法在治疗抑郁症方面有一定优势，但尚未有客观有效的评价方法。

脑电波(EEG)是一种采用电生理指标来记录大脑活动的方法，是大脑神经细胞的电生理活动在头皮表面的总体反应，因其安全性、易记录、实时性及非入侵等优势，成为了抑郁症客观化识别与诊断及疗效评估的手段之一。陈爱美通过对抑郁症患者的脑电节律的频率、幅值、功率谱地形图与正常人对比分析，发现抑郁症患者的脑电存在明显的异常现象，具有较强的慢波δ、θ波活动,而α波活动减弱，同时各个节律能量最高点集中在额叶，表明脑电可作为抑郁症早期诊断的辅助手段[12]。大量研究表明[13-14]等研究发现，静息额叶EEG稳定性及偏侧化程度与抑郁症之前存在密切的关系。同时，脑电生理也逐步应用于针刺疗效评价中。脑电图的异常大多数表现在α波的减少，θ、δ波的增多，而大量临床研究证明针刺可通过调节脑电参数的节律与波幅而改善大脑功能状态。笔者曾经采用脑电图检测观察调任通督针刺法治疗青年卒中的疗效，表明针刺可引起脑电α波频率增加、δ波和θ波频率的降低，从而改善患者的运动功能及日常生活能力[15]。陈玲[16]通过对针刺前后甲基苯丙胺成瘾者的脑电生理研究发现，针刺可以提高θ、α、δ和β波的频率，以改善异常情绪的发生，维持正常脑功能，降低复吸率。刘雅君[17]利用脑电技术研究针刺治疗失眠症，结果显示α波的频率及波幅的变化与针刺疗效相关。本研究在前期研究基础上，运用调任通督针刺法观察26名抑郁症患者治疗前后疗效和脑电图特征变化，结果分析如下：根据疗效评价结果显示，针刺治疗抑郁症总有效率达76.9%，患者HAMD评分较治疗前明显降低(P<0.01)，表明调任通督针刺法可作为抑郁症的有效治疗手段。对比治疗前后脑电参数的相对功率发现针刺可提高α波的相对功率，及降低θ波和β波的相对功率，支持既往针刺脑电生理作用机制研究结论。可见，调任通督针刺法通过改善抑郁症患者的脑电活动，来调节脑功能状态改善其抑郁症状。为了进一步验证疗效发挥机制，筛选治疗前后具有统计学意义的脑电参数，与HADM评分进行相关性分析，结果显示HADM减分率与θ波的相对功率差呈负相关，与α波的相对功率差呈正相关，且以θ波最为相关。θ波相对功率与针刺疗效的相关性改变位于T6、P4、O2、FZ、FP2、F8和F4导联，主要集中在右脑，且以额区最为相关。既往研究提出，大脑两半球功能及解剖学上具有不对称性，且右脑为情绪半球也逐步被印证[18]。EEG、事件相关电位、行为(两耳分听、视觉感知的不对称性)和神经成像(PET、MRI和NIRS)均证实抑郁症存在侧化现象[19]，特别是静息额叶EEG偏侧化与抑郁水平的密切关系已经被大量研究所证实[13-14]。而θ波的出现是中枢神经系统抑制的一种表现，与精神状态、认知等有着密切关系。本研究也初步证明调任通督针刺法是通过改善及平衡右脑额区θ波脑电活动，来改善抑郁情绪。

本研究初步证实调任通督针刺法治疗抑郁症的临床疗效及脑电生理机制。但存在样本量较小的不足，导致试验可能存在误差及相关性不高。下一步将扩大研究样本量以提升脑电参数与针刺疗效的相关性，同时通过随机对照临床试验，提高循证依据，以期为针刺治疗抑郁症提供客观有效的评价方法。