五段拔伸推拿法治疗腰椎间盘突出症胫腓神经损伤的临床研究*

李同军，刘旭东，于志国△，荣光华

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

腰椎间盘突出症(Prolapse of lumbar intervertebral disc)指腰椎间盘退变、髓核突出，压迫刺激脊神经根或马尾神经引起以腰痛和下肢放射疼痛和/或相应区域运动和感觉障碍等为主要临床特征的综合征，也是腰腿痛最常见的原因之一[1]。由于腰椎间盘突出造成的胫腓神经损伤主要表现为小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍及小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍，且多数伴有麻木感、蚁行感。其属于中医“痹证”范畴，《灵枢·经脉》中有“腰似折，辦不可以曲，胭如结，踹如裂”的记载。中医对该病的治疗过程可分为通经、松筋、止痛、整复和展筋[2]。已有研究表明[3]，上述症状大多可以通过推拿结合理疗治疗得到缓解或治愈。本次临床观察通过对160例腰椎间盘患者采用不同治疗方法治疗后分析治疗前后的数据变化情况，证实了五段拔伸推拿法对腰椎间盘突出症胫腓神经损伤的治疗作用。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

临床实验病例均来源于2015年6月—2017年12月黑龙江中医药大学附属第二医院推拿科病房的腰椎间盘突出症胫腓神经损伤患者共160例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各80例。观察组男性45例，女性35例；年龄最小者32岁，最长者65岁；病程最短者10天，最长者45天。对照组男性55例，女性25例；年龄最小者33岁，最长者63岁；病程最短者8天，最长者42天。两组患者在性别、年龄、病程方面均无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

腰椎间盘突出症的诊断标准参照中华医学会编著的第1版《临床诊疗指南骨科分册》的相关内容。①既往有慢性腰部疼痛病史，急性发生，腰腿痛，腰痛或下肢疼痛呈典型的腰骶神经根区域分布，腿痛重于腰痛;②体征：腰椎弯曲，活动受限,直腿抬高试验或加强试验阳性，神经根张力试验或股神经牵拉试验阳性;③按神经分布区域出现以下4种神经障碍体征的两种，即感觉异常、肌力减弱、肌肉萎缩和反射改变;④影像学检査：显示腰椎间盘突出的部位及程度、椎管受压程度等，包括X线片或椎管造影等。

1.3 纳入标准

①符合腰椎间盘突出症的诊断标准，同时伴有胫腓神经损伤表现;②年龄20岁以上，75岁以下;③无严重的高血压、外伤、骨折及骨质疏松等病史;④能接受推拿治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠或哺乳期妇女;②合并严重心脑血管、肝、肾等疾病者;③神经官能症及精神病患者;④腰椎肿瘤、腰椎结核、腰椎滑脱者。

1.5 终止或剔除标准

①不符合纳入标准而被误纳入者;②未能完成疗程，中途要求退出的受试者;③患者依从性差，未能严格按照治疗方案执行的受试者;④研究过程中出现了严重的并发症或患有其它重症的受试者;⑤研究过程中由于人为因素而导致数据出现严重偏差的资料。

1.6 脱落标准

脱落标准：经签署知情同意书并筛选合格纳入随机化试验的受试者，因故未能完成本研究方案所规定的疗程和观察周期，作为脱落病例。

病例脱落的处理:当病例脱落后，尽快与受试者联系，询问原因，记录最后一次治疗时间，完成所能完成的评估项目。如因出现不良反应，治疗无效而退出者，研究者应根据受试者的实际情况采取相应的治疗措施，脱落病例均应妥善保存相关试验资料。

2 治疗方法

两组患者均进行常规入院检查和入院治疗，在进行治疗前进行视觉疼痛量表评分、下肢神经传导速度检查，记录相关数据。上述基本检查记录完成后，不同治疗组采用不同的治疗方法。

2.1 五段拔伸推拿组

患者俯卧位，用枕头将患侧足踝部垫起，嘱患者放松，第一步：医者应触诊找到病变节段及压痛点,病变部位可以是棘突及棘突旁,也可以是横突,医者一手按其病变部位，一手压住患侧足踝部，双手对称用力，反方向牵拉，力度由轻到重，由松到紧，缓慢牵拉，按其腰部病变部位的手应以鱼际为着力点施以推法和按法以松解筋膜肌肉,当牵拉用力时可听到理筋整复的弹响声,握足踝部手可通过调整足踝部角度找到患者疼痛的角度，其疼痛角度可刺激到其粘连水肿的部位，通过手法牵拉松解其粘连，减轻腿部神经的压力及损伤,调整其筋膜、肌肉、神经；第二步：医者一手按其患侧骶尾部(秩边穴附近)，一手压住患侧足踝部，双手对称用力，反方向牵拉，其他手法同上，可通过此手法调整其患侧骨盆、骶髂关节；第三步：医者一手按其患侧承扶穴处，一手压住患侧足踝部，双手对称用力，反方向牵拉，其他手法同上，此手法对于大腿后外侧疼痛麻木及承扶穴局部疼痛有很好的疗效；第四步：医者一手按其患侧委中穴处，也可根据症状按其阳陵泉穴处,一手压住患侧足踝部，双手对称用力，反方向牵拉，其他手法同上，此手法对于小腿后外侧疼痛麻木有很好的疗效；第五步：医者一手按其患侧承山穴处，一手压住患侧足踝部，双手对称用力，反方向牵拉，其他手法同上，此手法对于小腿后外侧疼痛麻木、足部外侧疼痛麻木有很好的疗效。每步操作5 min，可根据患者症状适当加减，以患者感觉轻松透热为度。每次治疗20 min左右，每天1次，7天为1个疗程，治疗2个疗程。

2.2 传统推拿组

首先对患者肢体及腰部进行放松，依次运用按、压、揉、推、滚5种轻手法，使患者腰及腿部肌肉充分放松，沿足太阳膀胱经从上至下,到腰部时力度加大，一直到下肢足跟部，反复3次。然后运用摇、抖、扳、盘、运5种重手法进行整脊治疗。最后进行理筋治疗手法，运用推法和叩打法。每次治疗20 min左右，每天1次，7天为1个疗程，治疗2个疗程。

3 疗效标准

临床治愈：患侧感觉障碍消失且神经传导速度与肌电图检测结果恢复正常。显效：患侧感觉障碍较轻且神经传导速度与肌电图检测结果处于正常范围内[胫神经：腘窝-踝部传导速度(49.24±6.64)m/s，踝-蹲短展肌潜伏期(4.82±0.95)ms；腓总神经：腘窝-踝部传导速度(55.6±5.3)m/s，踝-趾短伸肌潜伏期(4.5±0.7)ms]。有效：患侧感觉障碍较重且神经传导速度与肌电图检测结果超出正常范围但治疗前后有明显改善。无效：患侧感觉障碍及神经传导速度与肌电图检测结果治疗前后均未改变。

4 评定方法

4.1 视觉模拟评分表(Visual Analog Seale,VAS)

国内临床上通常采用由中华医学会疼痛学会监制的VAS疼痛评分卡对患者疼痛程度进行评分。VAS卡一面刻有10 cm长度的数字,卡的背面有可滑动的游标,卡的两端分别代表无痛(0)和/最剧烈的疼痛(10)。患者面对无刻度的一面,然后由患者本人将游标放在当时最能代表疼痛程度的位置，医生面对有刻度的一面,记录下患者的疼痛程度。在本研究中,采用VAS分别记录下患者治疗前和治疗后的腰腿部疼痛程度。

4.2 对神经传导速度测定评分

使用国产海神NDI-500型多功能神经电诊仪对两组患者治疗前后的患侧胫神经及腓总神经传导速度进行测定，并进行对比。

5 统计学方法

结果应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，两组间的计量资料比较采用独立样本t检验，两组有效率比较采用χ2检验，治疗前后对比采用配对样本t检验，所有的统计检验均采用双侧检验，P≤0.05为结果具有显著性差异，P≤0.01为结果具有极显著性差异。

6 结果

6.1 两组观测指标治疗前后的变化情况

观测指标结果如表1显示：五段拔伸推拿组和传统推拿组治疗前比较均不具有显著性差异(P>0.05)，在治疗后两组间比较，胫神经和腓总神经传导速度有显著性差异(P≤0.05)，视觉模拟疼痛量表评分结果具有极显著性差异(P<0.01)。组内治疗前后比较发现，五段拔伸推拿组胫神经、腓总神经传导速度升高，且前后比较具有显著或极显著性差异(P≤0.05或P<0.01)，而视觉模拟疼痛量表评分降低且具有极显著性差异(P<0.01)。传统推拿组视觉模拟疼痛量表评分前后比较具有极显著性差异(P<0.01)。

表1 两组治疗前后各观测指标变化情况比较

6.2 两组治疗效果比较

经卡方检验证实，P<0.05，组间有效率具有显著性差异。见表2。五段拔伸推拿组总有效率明显高于传统推拿组。

表2 五段拔伸推拿组和传统推拿组治疗效果比较 [例(%)]

7 讨论

腰椎间盘突出症是一种局部营养障碍、神经传导功能受损，导致以周围神经功能障碍受损为主要临床表现的常见及多发疾病，现今腰椎间盘突出症的治疗方法较多，如冒炳峰[3]采用单纯推拿手法治疗腰椎间盘突出症，取得较好的治疗效果。毕胜等[4]通过对3具新鲜尸体进行模拟扳法，观察其对椎间盘是否可以起到还纳作用。结果发现，该方法并不能对椎间盘起到较强的回纳作用，这为五段拔伸法的应用提供了可靠的实验室证据。五段拔伸推拿法是作者及团队在多年临床经验指导下，将传统拔伸法改进并加以完善，对其进行细化分段拔伸解决各段的症状，把腰部到整个下肢分为五段分别进行不同角度的拔伸,故名为“五段拔伸”,是对拔伸法的进一步拓展。五段拔伸法与现代牵引疗法相似，其机理基本一致。研究认为[5-6]，牵引疗法的机制主要有减轻机械压迫、改善空间位置关系、缓解炎性刺激、恢复力学平衡等方面，为本次临床观察提供了基础理论依据。

通过查阅各类文献资料，发现治疗腰椎间盘突出症胫腓神经损伤的保守治疗手段主要以针灸、中药、整脊为主。前者由于疗程较长患者容易出现恐惧心理，且在治疗过程中容易出现疲劳、麻木、酸胀、灼热疼痛、皮下出血等，甚至部分患者会出现紧张、呼吸困难或者晕针等反应。而后两者，治疗的疗程更长，要求医者的辨证诊治能力极强或者手法技术水平极高。所以需要一种行之有效、易于操作、可广泛应用的操作手法。五段拔伸推拿法是将传统的推拿手法[7]与现代医学牵引的理疗基础相结合产生的一套操作简便、容易掌握的手法。在临床的实践中发现无论是土法牵引还是电动牵引对牵引力量的选择基本是以经验选择，而且牵引的位置只能在腰椎，对骨盆骶髂关节等位置基本没有治疗意义。五段拔伸法应用牵引理论以分段的方式分别作用于腰部及整个下肢，在临床上有很好的效果，其丰富了保守治疗腰椎间盘突出症胫腓神经损伤的方法，同时也为今后医者对该病的研究提供新的方向。

综上，五段拔伸法推拿法治疗腰椎间盘突出症胫腓神经损伤有理论基础，疗效稳定，能明显改善患者症状及神经传导速度，值得临床推广。