从“所注为俞”“俞主体重节痛”论关节疼痛的针灸治疗

刘一苇，步 凡，苏同生

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表时表现为经气汇聚的某些特定区域，亦是人体脏腑器官和有关部位相联系时经络系统中的某些特殊节点。它从属于经络，既是疾病的表达点，又是针灸信息感受及施术干预的反馈点。五输穴是人体十二正经穴位中分布在四肢肘、膝以下四肢末端部位的五类腧穴的简称。其分布特点是从四肢末端向心依次按井穴、荥穴、输穴、经穴和合穴的次序排列。

笔者通过学习《黄帝内经·灵枢》中的《九针十二原》《邪气脏腑病形》《顺气一日分为四时》等篇，及《黄帝八十一难经》中《六十二难》至《六十八难》等篇内容，并结合自身的临床实践与现代医家的临床治疗经验，提出关节疼痛类疾病的治疗应以五输穴中的输穴为主穴进行治疗。现阐述如下。

1 经文解析

1.1 “所注为俞”的考析

五输穴的记载首见于《灵枢·九针十二原》，曰：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合，二十七气所行皆在五腧也”[1]。明代马莳《黄帝内经灵枢注证发微》将该气血流注过程形象的描述为“如水之所出，从山下之井始也，……水从此而流，……又从此而注，注此而输运之也，……又从而经过之，……又从而水有所会”[2]。反映出古人命名五输穴运用了取象比类的手法以水流比喻经脉中气血自源而出，从小到大，由浅入深的状况。井水之源，为经气发出之处，上出为荥穴涓涓细流般微弱的经气，及至输穴时气血开始渐渐充盛，如溪水汇流般进行蓄积储存，待充盈饱满转而输泻他处，顺势而下使得旺盛的经穴之气如江河般沿着固定的走向往前奔流，继则合穴的经气如百川入海般自此深入体内循行。值得注意的是，在这五类腧穴中，输穴在经气的运行过程中起到了蓄力推动的调度节点的作用。

《难经》中亦引述了《九针十二原》中有关五输穴的原文，并对其含义、功能和主治证候进行了分析说明，完善了《内经》的相关内容。《难经正义》对其中“所注为俞”的释义为：“水虽绝小，停留则深，便有挹注之处，潴则外泻，故谓之俞。俞与输通”[3]。挹注，意为从有余的地方取出来，以补不足。潴则外泻，即蓄积过多而溢出外泻。俞，比喻输穴与经气渐盛，如水流所灌注转输到他处。可见输穴的作用有如水利工程一般善于积攒汇聚经气，并适时调节经气的输注。此为“所注为俞”中表达的输穴的作用。进一步仔细推敲，释文中表达了两层含意，其一，善于转输经气，其二，容易潴留经气。即为假使会有输穴转输经气的功能不及，亦或许是输穴恰好潴留经气的能力太过两种病理状态。这两种病理改变均可造成经气运行不利，并造成气血运行不畅。

1.2 “俞主体重节痛”的思辨

《难经·六十八难》中，对五输穴的主治证候也进行了阐述，文曰：“井主心下满，荥主身热，俞主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄。此五脏六腑井荥俞经合所主病也”[4]。在《难经集注》中，虞庶对此句有较为精辟的阐释：“输者法土应脾，今邪在土，土必刑水，水者肾，肾主骨，故病则节痛。邪在土，土自病则体重，宜治于输穴”[5]。释文中清楚的写到，输穴对应五行属土，病又在脾土，土乘水，肾者属水主骨，则骨节疼痛；病在脾土，脾主肌肉、四肢，则自觉肢体困重。因为“阴俞土，阳俞木”[4]，己土应脾，脾主运化水谷精微及水湿；甲木应胆，主疏泄和调畅气机，因此二者均可治疗体重节痛。

五输穴的输穴还有一个特殊的功能，就是“阴经以输为原”。《灵枢识》曰：“阴经无原，俞穴代之”[6]。原穴是原气留止之处。《灵枢·九针十二原》中提到：“六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。五脏有疾，当取之十二原。十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也。五脏有疾也，应出十二原”[1]。此处的原穴是指的输穴所代之原，还是六腑三焦所出之原呢？下文中写的很清楚，是将五脏经脉的左右两侧作为二穴计算，得十穴，加“膏之原出于鸠尾”“肓之原出于脖殃”，共十二穴，称为十二原。从文中可以得知，此处所指的原穴就是输穴。且文中写到“十二原出于四关，四关主治五脏”,四关，明代张介宾注：“四关者，即两肘两膝，乃周身骨节之大关也”[2],即输穴所出乃周身骨节之大关。“十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也”。孙鼎宜对此条解释如下：“气，当作‘之’，草书形误，味，当作‘会’，声误。”[7]节，《内经》中常用来代指穴位。 会，通汇。三百六十五节之会，即三百六十五穴之汇，可以引申为全身经络。也就是说十二原之输穴可治全身经络之病。由以上诸条分析亦可证明，五输穴中的输穴，可以主治周身经络骨节疼痛。

2 临床体悟

2.1 关节疼痛的中医病理分析

痛证在临床上极为常见，但痛证大多只是一个证型，往往不是一个独立的疾病。关节疼痛往往多为实证，古人对关节疼痛的机理凝炼为一句话：“不通则痛”。不通往往指的是气血经络运行流动不畅，气血经络之所以运行不畅，通常为外邪阻滞经络脉道或脏腑气机不调畅所致。如《灵枢·周痹》云：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”[1]。又如《圣济总录》云：“风为阳气，善行而数变，故风气胜则为行痹，其证上下左右无所留止，随其所致，气血不通是也”,“以寒气入经而稽迟，泣而不行也，痛本于寒气偏胜”[8]。文中提到了“聚”“留”“稽”等关键字。这就强调了“不通则痛”的病理基础为“不通”。《灵枢·周痹》中另一关键字为“沫”。何为“沫”？清代徐灵胎对此解释为：“沫即痰也”[9],可见痰湿困脾，为身痛不利的一大因素。《脾胃论》有云：“如身有酸痛者湿”[10],《杂病广要·肩背痛》曰：“背痛，肥人多痰，年高必用人捶而痛快者属虚，除湿化痰兼补脾肾，醉饱后多痛欲捶，是脾不运而湿热作楚也，须节饮”[11]。湿为阴邪，其性重浊黏腻，容易阻遏气机，遇寒更剧，进而可损伤阳气。此为导致关节疼痛的重要原因之一。

2.2 关节疼痛与输穴治疗的关系

前文对关节疼痛病因病机的分析中已知，关节疼痛的主要病机是“不通则痛”，主要致病因素多由气血瘀滞及寒湿阻遏所致,所以治疗关节疼痛的治则应为“通则不痛”。

作为五输穴中的输穴，从上文分析《内经》“所注为俞”的经文含义可知，输穴既善于转输经气又容易潴留经气。利用针灸操作刺激输穴，可使转输经气不及或潴留经气太过这两种病理改变所造成的经气和气血运行不畅的病理状态得到治疗和改善。

同时，上文对《难经》“俞主体重节痛”经文的分析亦可佐证输穴在治疗关节疼痛中的重要作用。从五行上讲，“阴俞土”输为己土应脾，脾主肌肉、四肢，可治疗肌肉筋腱损伤等造成的关节疼痛；脾土又能克制肾水，治疗骨性关节疾病及髓溢之关节增生等疼痛；同时脾可除湿化痰，亦可治疗痰湿阻遏气机造成的关节疼痛；“阳俞木”输为甲木对应胆，可主疏泄并调畅气机，对气血瘀滞造成的关节疼痛有较好的效果。甲者己之刚，己者甲之柔，在相克之中寓于相济，两不同属性同处一穴，阳刚济柔阴，共同产生治疗作用。并非阴输只属土性，阳输只蕴木义。实为共性。从经络系统上讲，“以俞为原”理论决定了输穴在五输穴中的特殊地位。十二原出于四关，人体四关均在筋骨转接之地，且十二原为三百六十五节之会，即为输穴乃周身经络之汇。由此可知，针刺输穴，即可治疗周身经络筋骨关节之病。

除却“所注为俞”与“俞主体重节痛”两个论点，《内经》《难经》中还有多处观点可以佐证此论。

《灵枢·邪气脏腑病形》云：“荥输治外经，合治内腑”[1],即言荥穴、输穴其脉气都浮显在较浅部位，故这两类穴位适用于治疗显现在体表和经脉上的病证，合穴的脉气深入于内，故它适用于治疗内腑的病变。《难经·六十五难》云：“所出为井，井者，东方春也，万物之始生，故言所出为井也。所入为合，合者，北方冬也，阳气入藏，故言所入为合也”[4],此段经文亦是运用取象比类的方法用季节气候变化中阳气所在层次对五输穴的循行深浅进行了比喻描述，而输穴的经气所在位置则对应长夏季节阳气将藏未藏的半表半里之态,与《内经·邪气脏腑病形》中对输穴治病部位的描述相呼应,这也恰好与关节疼痛类疾病在人体发生部位之深浅相对应。

《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“病时间时甚者，取之输”[1],间者，稍愈也。病时间时甚，就是指病情时轻时重。此种情况为何应当选取输穴？因为阳俞甲木。木者，风也。风性善行而数变，病情时轻时重，必选其穴。

3 病案分析

3.1 坐骨神经痛

宋某某，女，64岁，2017年11月20日就诊。主诉：腰痛反复发作8年，左下肢麻木8年余，复发加重3天。8年前因劳累而出现腰痛，继发左下肢麻木，活动时加剧，推拿治疗后症状逐渐消失。3天前搬抬桌椅后腰痛加剧，省中医就诊行腰椎MRI示：L4/L5、L5/S1腰椎间盘突出。来我处查体：腰部外观正常，腰部俯仰、下蹲不利，腰4、腰5棘突旁压痛，左侧环跳、阳陵泉压痛，左侧足临泣压痛明显，直腿抬高试验阳性。诊断：坐骨神经痛。治疗：取左侧足临泣强刺激，嘱患者活动腰胯部及下肢，立感腰痛明显减轻，左下肢麻木减轻，留针30 min起针后腰痛基本消失，可行走及缓慢下蹲，弯腰手指能触及膝关节。次日就诊，左小腿外侧仍有麻木感，予针刺足临泣、阳陵泉、环跳，强刺激足临泣使针感放射至外踝部，针刺阳陵泉、环跳得气后，针感下行为佳，留针30 min，连续针灸7天，疼痛症状完全消失，弯腰指尖能触及地面。1月后随访未复发，未出现慢性腰痛症状。

体会：腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛，在中医属于“腰痛”“痹症”范畴。医者根据“所注为俞”“俞主体重节痛”等理论辨证归经，因L4/L5、L5/S1腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛以骶髂部、髋部疼痛，大腿、小腿后外侧疼痛或麻木为主要临床表现，症状部位属于胆经，故取胆经输穴足临泣。如压痛点在承扶、委中、承山等处，取束骨效佳。

3.2 肩关节周围炎

雷某某，男，70岁，2017年10月8日就诊。主诉：左肩疼痛、活动不利1年余，加重4个月，患者1年前外出受风寒，左肩突发酸痛不适，肩部活动轻微不利，未在意，近4月肩部疼痛及肩关节活动不利逐渐加重，昼轻夜重，纳尚可，夜眠差，二便调。查体：神志清晰，左上肢无力，可平举，肩部肩髃穴、臂臑穴处有明显压痛，肩关节功能活动受限，不能上举及外展。舌质暗，苔腻，脉细涩。诊断：中医：肩凝证;西医：肩关节周围炎。辨经分型当属手阳明经病型，治法为祛风散寒、疏经通络，取患侧三间穴，直刺1寸左右，令手掌有酸胀、放电感为佳，第1次治疗后疼痛大为缓解，肩关节活动受限基本解除。第2次按上述刺法针左侧三间、曲池、臂臑、肩外俞，左上肢力量增加，肩关节活动自如，治疗诸证悉除。为求巩固疗效，针刺满1个疗程，3个月后未见复发。

体会：本例患者肩周炎以肩部酸重疼痛为主症，医者根据“俞主体重节痛”理论对本病临证独取输穴三间治疗,又因本病昼轻夜重，与“病时间时甚者，取之输”理论相合,故起到较好的效果。

3.3 颈椎病

谭某某，女，57岁，2017年10月20日就诊。主诉：头晕，颈椎屈伸不适，手指麻木6月余。患者长期伏案工作，近半年自觉颈部两侧肌肉僵硬酸痛，俯仰有眩晕感，近1个月加重，手指有麻木感，遂来省中医就诊。查体：前屈旋颈试验阳性，压头试验阳性，DR示：颈椎曲度变直，对应椎间孔变小。诊断：颈椎病。治疗：取患侧中渚穴，由液门穴处进针刺至中渚穴，以加强针感，行针时令患者轻轻咳嗽，并旋转颈部。颈部肌肉酸痛感减轻大半，手指麻木感减轻，再取对侧中渚穴，同样手法操作，疏通颈部经气。3次治疗后，颈部僵硬酸痛消失，偶有颈部困乏，增加双侧颈百劳穴，颈百劳穴乃是经外奇穴，善治诸虚劳损，同时对局部不适有较好的治疗作用。患者久病体虚，补泻需兼顾。连续治疗1周，诸症基本消除。3月后随访未见复发。

体会：明代杨继洲《针灸大成》记载:“颈项拘急，引肩背痛，承浆、百会、肩井、中渚”[12]。颈椎病发病过程中，普遍认为其属于“痹证”“项强”“颈筋急”等范畴,多因风寒湿邪闭阻经络；或因劳损筋骨，气滞血瘀，不通则痛；或肝肾亏虚，气血不足，不荣则痛。由此可见，根据“所注为俞”“俞主体重节痛”等理论，选取《针灸大成》中治疗颈项拘急之输穴中渚，效果明显。

4 小结

综上所述，通过对《内经》《难经》中经典原文的学习分析，笔者认为在关节疼痛类疾病的针灸治疗时，该疼痛部位所循行经脉的五输穴之输穴对肌肉筋腱损伤、痰湿阻遏气机、气血瘀滞等造成的关节疼痛及骨性关节疾病、髓溢之关节增生疼痛，可以起到显著疗效。针刺输穴对周身经络筋骨关节疾病，均有明显疗效，在治疗关节疼痛时，以五输穴之输穴为主穴，甚至独取该穴进行治疗，具有临床指导意义,有进一步研究前景。