针刺结合悬吊训练治疗脑卒中偏瘫患者上肢运动功能障碍的临床研究*

徐 磊，王楚妹，董有康，张晶晶，郝汇睿，杜元灏

(1．天津中医药大学，天津 300193；2.蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233004；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

脑卒中是目前我国中老年人的常见病和多发病，具有较高致残率，给家庭和社会带来了沉重的负担。其中运动功能障碍是脑卒中偏瘫患者较为常见的功能障碍，尤其是偏瘫侧的上肢功能恢复较为困难，严重影响了患者运动功能的恢复。目前在国内针对肢体功能障碍进行的康复治疗多以偏瘫肢体综合训练等为主，或者借助一些简单的器械进行，由于这种训练的时间较长，见效也较慢[1]。悬吊训练从发展至今主要用于运动员体能训练，真正用于治疗疾病的时间较短。目前悬吊训练不仅在颈椎、腰椎等方面的疾病治疗效果明显，而且其作为一种治疗方法可以显著改善脑卒中偏瘫患者的运动功能[2]，因此悬吊训练在脑卒中的康复治疗领域日益得到重视。笔者选取28例脑卒中后上肢功能障碍患者，采用针刺结合悬吊训练对患者进行治疗，取得了理想的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

以2017年1月—2018年1月在蚌埠医学院第一附属医院康复医学科、神经内科治疗的脑卒中偏瘫患者56例为研究对象，按照电脑软件SPSS21.0生成随机数字序号和就诊顺序随机分为联合组(针刺结合悬吊训练)、针刺组(针刺治疗)，每组各28例。两组患者的一般资料(性别、年龄、病程)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 针刺组与联合组基本情况比较

1.2 诊断标准

中医诊断标准采用国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[3]中风的诊断标准；西医诊断标准采用1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

①符合西医脑血管病学术会议制定的诊断标准；②符合中医中风病证诊断标准；③脑血管意外经CT或MRI检查证实；④发病时间为2周～150天；⑤年龄40～75岁，性别不限；⑥上肢及手的Brunnstrom分期在II～V期,简式Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)上肢运动功能评分≥10分；⑦患者意识清楚，血压、心率、呼吸、脉搏等基本生命体征平稳；⑧签署知情同意书。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作等；②由脑内肿瘤、外伤、寄生虫病、代谢障碍等疾病引起的神经功能缺损；③妊娠或哺乳期妇女；④患有心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等原发性疾病、精神疾病患者；⑤失语症、认知障碍等;⑥未按时接受针灸、悬吊训练治疗者；⑦采用禁用的治疗方法，导致无法评估者。

2 治疗方法

两组患者急性期均按内科常规处理,给予消除脑水肿、降颅压、营养神经、改善脑循环、治疗并发症等对症、支持治疗。血压、心率、呼吸、脉搏等基本生命体征平稳后进行常规的康复治疗,如良姿位摆放、关节被动运动、坐位平衡训练、转移训练、站位平衡训练等。

2.1 针刺组

采用石学敏院士的“醒脑开窍”针刺法进行针刺治疗。选穴为①主穴：水沟、内关、三阴交；②配穴：风池、完骨、天柱、极泉、尺泽、合谷和上八邪。针刺手法：水沟采用重雀啄手法，以流泪和眼球湿润为度；内关直刺进针约40 mm,采用提插捻转结合泻法；三阴交采用与皮肤45°倾斜进针约40 mm，采用提插补法，以患肢抽动3次为度；风池、完骨、天柱采用向喉结方向进针约50 mm，采用小幅度、高频率捻转补法；极泉在原来极泉穴处沿经下移50 mm取穴，直刺进12.5 mm,采用提插泻法，以上肢抽动3次为度；尺泽直刺进针12.5 mm,采用提插泻法，以手外旋抽动3次为度；合谷直刺进针12.5 mm,采用提插泻法，以拇指不自主抽动3次为度；上八邪斜刺，针尖向上，进针12.5 mm，采用提插泻法，以各手指分别不自主抽动3次为度。每日治疗1次，留针30 min，10次为1个疗程，间隔1天，共治疗4个疗程。

2.2 联合组

在上述针刺治疗的基础上进行偏瘫侧上肢的悬吊训练。上肢悬吊训练选用的体位：坐位；连接点：窄悬带及实心绳连接于上臂中上段；悬吊点：位于连接点的上方；运动点：肩关节；动作要领：嘱患者训练时保持肘关节伸直后，患肩水平内收、外展。在上肢悬吊的情况下进行训练，项目包括：磨砂板、木钉板活动、搭积木、拼图案、上螺母、旋转套圈等。在训练的过程中，偏瘫侧上肢难以完成的动作可采用Bobath握手，进行上述项目训练，每个项目训练时间10 min，休息1 min后进行下一个训练项目。 常规上肢康复训练每日1次，每次45 min，10次为1个疗程，间隔1天，共治疗4个疗程。

3 观察指标

3.1 Fugl-Meyer评分

采用Fugl-Meyer评分[5]表来评价其运动功能:进行上肢部分评定，总分66分，得分高低体现了上肢运动能力。

3.2 日常生活活动能力评定

采用改良Barthel指数[5](Modified Barthel index,BMI)，包括进食、转移、洗澡、修饰、上厕所、穿脱衣服、大小便控制、行走、上下楼梯等10项内容,总分100分，得分越高表示ADL功能越好。

3.3 Brunnstrom分期

Brunnstrom分期[5]把偏瘫肢体恢复分为6个期，包括弛缓期、痉挛期、共同运动期、部分分离期、完全分离期、正常，分期越高表示上肢功能越好。

分别于治疗前、治疗后填写以上量表， 评定的医师并不知道患者的分组情况，排除主观因素的干扰。所有评定均由同一个医师完成。

4 统计学方法

5 结果

5.1 Fugl-Meyer评分比较

两组患者治疗前Fugl-Meyer评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗结束后两组患者Fugl-Meyer评分较治疗前均有明显改善(P<0.01)，且联合组评分改善优于针刺组(P<0.01)，结果提示针刺结合悬吊训练在改善脑卒中患者上肢运动功能方面优于单纯针刺治疗。见表2。

表2 两组治疗前、后Fugl-Meyer评分比较

注:与治疗前比较，☆P<0.01;与针刺组比较,△P>0.05,▲P<0.01

5.2 Barthel指数评分比较

两组患者治疗前Barthel 指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗结束后两组患者Barthel 指数较治疗前均有明显改善(P<0.01)，且联合组评分改善优于针刺组(P<0.01)，结果提示针刺结合悬吊训练在改善脑卒中患者日常生活活动能力方面优于单纯针刺治疗。见表3。

表3 两组治疗前、后Barthel评分比较

注:与治疗前比较，☆P<0.01;与针刺组比较,△P>0.05,▲P<0.01

5.3 Brunnstrom分期比较

两组患者治疗前Brunnstrom分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗结束后两组患者Brunnstrom分期较治疗前均有明显改善(P<0.01)，且联合组评分改善优于针刺组(P<0.01)，结果提示针刺结合悬吊训练在改善脑卒中患者上肢运动功能方面优于单纯针刺治疗。见表4。

表4 两组治疗前、后Brunnstrom分期比较

注:与治疗前比较，☆P<0.01;与针刺组比较,△P>0.05,▲P<0.01

6 讨论

脑梗死发生后，很多患者会遗留不同程度的肢体运动障碍。上肢因其功能的精细程度，协调运动模式的复杂性都远远大于下肢或躯干，因此其功能障碍恢复得最慢，效果最不显著[6]。脑卒中后偏瘫患者上肢功能的康复一直是康复过程中的难题之一。而且脑卒中偏瘫患者上肢功能的恢复情况决定了患者是否可独立的生活和对家庭、社会的依赖程度[7]。

“醒脑开窍”针刺法是天津中医药大学石学敏院士在《内经》对中风病的认识，即瘀血、肝风、痰浊等蒙蔽脑窍导致“窍闭神匿，神不导气”而提出的针刺方法。“醒脑开窍”针刺法在选穴上，以阴经和督脉穴为主。即是在传统中医治疗中风，“益阴潜阳、平肝熄风”的基础上，以“启闭开窍”醒脑补神为主的针刺法[8]。“醒脑开窍”针刺法选用水沟、内关、三阴交、风池、天柱、完骨、极泉、尺泽、合谷、八邪和阳陵泉等用以治疗中风偏瘫，不仅有着传统的中医理论依据，而且有大量的研究证实了其在中风偏瘫治疗中的作用[9]。相关的基础研究显示，“醒脑开窍”针刺法对患者损伤的脑细胞以及缺血的损伤有较好的保护和治疗作用，有利于侧枝循环的建立，并能显著改善脑神经细胞代谢和保护受损神经，促进神经功能恢复[10]。与传统的针刺法相比较，“醒脑开窍”针刺法改善神经功能缺损症状、上调MAP-2和NF-L的表达作用更为显著[11]。

悬吊技术近些年才引入中国 ，且早期多用于慢性腰背痛等的治疗和预防，并逐渐开始用于脑卒中患者的康复治疗。临床研究显示悬吊运动锻炼通过闭链运动可以使得患者肌肉的力量及协调性得到显著增强，通过悬吊运动锻炼能提高患者的躯干控制能力、平衡能力等，悬吊运动锻炼是一种应用于脑卒中偏瘫的新型训练方法[12]。尽管悬吊训练不能比常规康复训练更有效，但悬吊训练仍帮助患者取得了很大的进步。因此悬吊训练被认为是加强脑卒中偏瘫患者核心肌群力量的有效的一种方法[13]。悬吊训练可以显著改善了脑卒中偏瘫患者的平衡功能，可以作为促进脑卒中偏瘫患者运动功能康复的一种有效办法[14-15]。

本研究采用针刺结合悬吊训练对上肢功能障碍的脑卒中偏瘫患者进行治疗。治疗结束后联合组和针刺组患者Fugl-Meyer评分、Barthel 指数评分、Brunnstrom分期方面较治疗前均有明显改善，且联合组评分改善优于针刺组。结果提示针刺结合悬吊训练在改善脑卒中患者上肢运动功能方面优于单纯的针刺治疗，且针刺结合悬吊训练在改善脑卒中患者日常生活活动能力方面亦优于单纯的针刺治疗。因此，针刺结合悬吊训练可以在脑卒中偏瘫患者上肢运动功能障碍的治疗中推广使用，促进脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的恢复，改善患者生活质量。因悬吊训练应用于脑卒中偏瘫训练较晚，国内外相关的文献较少，尤其是相关的机理仍有待进一步研究。