齐刺法结合拔伸下关节复位术治疗腰椎间盘突出症的临床研究*

李同军，于志国，刘旭东△，荣光华

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

腰椎间盘突出症，在中医学中属于“腰痛病”“痹证”的范畴[1-3]。现代医学认为其病变主要原因是间盘退变，腰椎间盘构造的特点是有流体力学性质。故在外界力量作用下或长期处于力学失衡的状态，纤维环因其前厚后薄的特殊而构造容易破坏，髓核易于从后侧突出刺激、挤压相邻的神经根和脊髓[4]，而出现腰椎间盘突出症的临床症状和体征。社会发展的同时，带给人类的不仅仅是现代化的工作方式、方便快捷的交通、舒适的生活环境等。同时也带给人们诸如便秘、肥胖、高血脂、冠心病及脑卒中等“现代文明病”。在这种大环境下人们长期的姿势不正确和缺乏运动，对身体健康和生活品质有重大的影响[5]，尤其是颈椎、胸椎和腰椎，腰椎间盘突出症的好发人群日趋年轻化、低龄化[6]，且女性多于男性。

近年来针对LDH治疗的研究越来越多，现代医学比较推崇手术治疗该病，但效果一般，有相关学者通过进行随访、回顾文献等方式研究后报道[7]，LDH术后不能明显缓解症状的患者比例仍较大。推拿手法在医治LDH患者时，其有效性和安全性方面更为突出，是祖国医学保守治疗非常重要的手段，整复类手法是推拿疗法的精髓，技巧性很高，需要大量的临床实践才能掌握，很多学者和医家都在不断探索更加安全有效的新方法，本次实验论证了拔伸下关节复位技术在治疗LDH的优势，其有效、易操作、负损伤小的特点丰富了推拿治疗学的内容。齐刺法是在病灶区并刺3针，即以1针直刺病灶正中，余下2针在病灶两侧斜刺病灶。整复类手法配合齐刺法，能更好的加强治疗效果，加速治疗进度。研究方法介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

64例患者皆为2016年12月—2017年12月就诊于黑龙江中医药大学附属第二医院推拿科一病房的腰椎间盘突出症患者。随机按就诊单双号分为观察组32例和对照组32例。其中观察组患者男性14例，女性18例；年龄最小23岁，最大55岁，平均(39.84 37±6.452 8)岁；病程最短者3天，最长者2周。对照组患者男性12例，女性20例；年龄最小22岁，最大52岁，平均(37.033 3±7.562 8)岁；病程最短者3天，最长者2周。两组患者的临床资料(性别、年龄、病程及腰部症状严重程度等)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定。①腰部损伤、慢性劳损或潮湿、阴冷生活史,不时出现慢性腰痛,休息后可缓解；②疼痛、麻木向臀部及单侧和/或下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏、排便等)时疼痛加重；③可出现脊柱侧凸，腰椎生理活动弧度变浅或消失甚至反向，腰椎活动度受限，椎体棘突单侧或双侧疼痛，疼痛可放射至单侧或双侧下肢;④直腿抬高试验和/或直腿抬高增强试验阳性；累及神经支配区的下肢部位为过敏性或钝性，腱反射减弱,在长期病程中，肌肉萎缩和肌肉力量可能减弱;⑤辅助检查(X线、CT、MRI)有明确的腰椎间盘突出指征;⑥必须符合3条以上诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①诊断明确的腰椎间盘突出患者;②无其他产生类似症状疾病的患者;③完成所有治疗且对治疗有抵抗力者。

1.2.3 排除标准 ①严重的各器官、系统衰竭者；②严重的心脑血管疾病的患者；③严重的水肿患者；④有出血倾向者；⑤皮肤病或传染病；⑥孕妇；⑦精神疾患；⑧不自愿参加者。

1.2.4 剔除与脱落病例标准 ①对技术不信任，主观不愿继续进行试验者；②因其他各项原因疗程未结束而退出试验或死亡的病例。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 观察组 齐刺法：选定穴位督脉上的下级俞、腰阳关、十七椎以及督脉相对应旁开1.5寸的足太阳膀胱经上的气海俞(双侧)、大肠俞(双侧)、关元俞(双侧)，皮肤及手指常规消毒后，选取不锈钢毫针50 mm(华佗牌)，进针采用夹持进针法，所有穴位进针40 mm左右。采用平补平泻进针法针刺下级俞、腰阳关、十七椎。然后采用平补平泻进针法向督脉方向斜刺气海俞、大肠俞、关元俞，进针后要求患者要有酸、麻、胀、痛等其中一种或多种针感。每日1次，每次针刺时间为30 min。

拔伸下关节复位术：推拿科常规治疗以及传统手法治疗基础上进行以下操作:①俯卧位腰椎交叉按压拔伸复位术：医者站于患侧，两手臂交叉，以近患者头端掌根豌豆骨按压于滑脱椎上一椎棘突上，以近患者足端掌根豌豆骨按压于滑脱椎上一椎棘突上。医者先以分离的力量促使组成滑脱椎上下活动节段的椎间隙拉开并维持片刻，乘其呼气末期肌肉放松时，一手掌根维持不动,另一手掌根适时突然推冲滑脱上一椎(或下一椎)向腹侧移动。两手反复交替稳定和推冲的角色，使向前滑脱的腰椎得以逐渐部分整复。②腰椎拔伸复位术：患者俯卧位，嘱患者双手把住床头，施术者双手握住患者脚踝附近。利用施术者重心的改变，缓慢拔伸以拉开腰椎间隙，当拔伸到最大程度后，缓慢将患者下肢外旋，使患者腰椎随外旋力量缓慢扭转，观察扭转到腰椎病变位置时，双手以一“巧力寸劲”瞬间使下肢外旋，主要针对腰椎旋转和(或)侧向移位。③嘱患者张口放松，缓慢呼吸，施术者在腰椎棘突错位紊乱位置附近以按揉法放松肌肉，待肌肉张力降低后，以掌根按压在错位横突处，缓慢用力后，观察感受患者呼吸节律，在其呼气末期时以巧力寸劲突然增加按压扭转力(扭转力向棘突中线)，使错位整复。④整复完毕后，嘱患者平卧，保持身体伸直3～5 min以利于自身修复。

2.1.2 对照组 推拿科常规治疗基础上，采用传统推拿手法治疗，首先在患者腰部双侧膀胱经及督脉进行法5遍，第二步在双侧膀胱经行擦摩法、按揉法5 min;第三步使用肘推督脉、膀胱经各5遍;第四部在双侧肾俞、阿是穴、腰背夹脊、腰阳关、委中各穴点按30 s，阿是穴可时间延长至分钟。最后双侧腰椎斜板法。嘱患者平卧，保持身体伸直3～5 min以利于自身修复。

2.2 疗程

治疗每天1次，7次为一疗程，观察2个疗程。

2.3 观察指标

临床疗效参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[8]。临床治愈：腰部不适感完全消失,行动不受限;好转:腰部不适感大部分消失,行动正常;有效：腰部不适感消失一部分，动行略受限；无效:腰部症状、功能无改善。为了准确评估两组患者疼痛的改善,用视觉模拟评分(VAS方法)定量评估治疗前后的疼痛程度。主要采用线段表示疼痛,可以将该线段分为10个相等的部分,从0到10做好标记，类似于格尺状。0为无痛,由轻到重，10为极度疼痛。患者将自己对疼痛强度的感觉在线段上做出标记，并且从0到标记点的距离是疼痛强度分数。

2.4 评分标准

两组患者治疗前后均分别用VAS评分与改良的Schober试验(MMS)评定。①VAS评分指数：通过疼痛程度模拟量尺来体现患者的主观感受的疼痛情况，主要采用线段表示疼痛，可以将线段为10个相等的部分，用0～10分来表示从无痛到由轻到重至极为疼痛。患者将自己对疼痛强度的感觉在线段上做出标记，从0到标记点的距离是疼痛强度分数。②改良的Schober试验(MMS)：测量脊柱活动的程度，患者保持直立状态，以两髂后上棘连线的中点为起点向上10 cm及向下5 cm分别做一标记，测量此两点之间的距离。让患者弯腰(双膝直立)，再测此两点间的距离。大于等于5 cm为正常。

2.5 统计学分析

3 结果

3.1 两组LDH患者治疗前、后VAS评分比较

由表1可见,治疗后两组VAS评分均显著降低，观察组明显优于对照组，提示观察组患者的腰部疼痛改善程度明显高于对照组。

表1 两组LDH患者治疗前后VAS评分比较(分)

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3.2 两组治疗前、后LDH患者改良的Schober试验(MMS)比较

由表2可见两组患者治疗前后的MMS评分有显著差异，观察组明显优于对照组，说明对脊柱活动的改善观察组明显优于对照组。

表2 两组治疗前、后LDH患者改良的Schober试验(MMS)比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3.3 临床疗效比较

由表3可见观察组总有效率明显高于对照组，Ridit分析两组总有效率差异有统计学意义，P<0.05,提示观察组治疗LDH的总体疗效明显。

表3 两治疗前、后LDH患者总体疗效比较[例(%)]

4 讨论

古代文献对腰椎间盘突出症的病因病机、症状诱因有所认识。《素问·刺腰痛》云:“解脉令人腰痛如引带，不可以俛仰，善恐。同阴之脉令人腰痛，痛如小锤居其中，怫然肿。内里之脉令人腰痛,不可以咳,咳则筋缩急。”又云:“阳维之脉令人腰痛，痛上漯漯然汗出。”《医学心悟》曰：“腰痛拘急者,牵引腿足”。中医学认为本病病因不外内因和外因。内因主要为肾虚,认为“腰者肾之府”,腰椎间盘突出症根本原因是由肾气虚损引起。

齐刺法是古代十二刺法之一，《灵枢·官针》曰：“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者，或曰三刺，三刺者，治痹气小深也。”从黄帝内经中可以看出，齐刺法对深层次范围较小的痹症，有十分好的疗效，而腰间盘突出症恰恰符合齐刺法治疗病症的特点。齐刺法三针均指向刺激病灶，对其刺激量很大，且针感强烈，可加强经气运行以振邪外出，达到通络止痛的目的。在手法治疗腰椎间盘突出症的实践中，医者应尽量避免手法的不良反应,推扳类手法中第二阶段的加力推冲操作方式对部分病人(尤其对老年女性病人)而言，有造成神经血管损伤及外伤性骨折的隐忧。因而提倡以最轻的力度、最小的脊柱运动幅度、最合适的角度、最大限度地避免脊柱手法的不良反应[9]。减少操作者体力消耗，避免自身损伤。探索手法操作的科学性和技巧性，以巧代力，提倡以最小的手法力量、以最小的手法刺激强度、以最小的脊柱节段运动幅度、以最少的手法操作步骤、以最快的人均手法处理时间来取得最佳的临床疗效不仅能为病人提供最好的临床疗效，也能为推拿医生自身的健康提供最好的职业保障，降低自身筋骨皮肉和脏腑气血的损耗，避免职业性损伤的发生。

腰椎间盘突出症的重要发病机制主要是缺血性神经炎，髓核在各种外力下从纤维环突出压迫神经根及根部血管，从而呈现一系列变化，例如缺血、瘀血、乏氧及水肿等。齐刺法配合拔伸下关节复位术的优势在于首先利用齐刺的强刺激可以快速使病灶处气血运行，活血化瘀，改善病灶处供血供氧。再利用区别于传统斜扳法、定位斜扳法的拔伸下关节复位术进行腰椎复位，可有效防止因手法不当对患者造成二次损伤。二者相结合临床上不仅在症状缓解、加速疗效上有优势，同时针刺在缓解手法操作后的诸如炎性渗出等一些不良反应的减轻也有优势，是今后医者研究的方向之一。