腹针联合梅花针叩刺治疗心脾两虚型失眠症的临床研究

黑伊凡，王丽平

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035)

失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。失眠症(Primary Insomnia,PI)是一种以失眠为主的非器质性睡眠障碍，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦。失眠可引起患者焦虑、抑郁或恐惧心理,并导致精神活动效率下降，影响社会功能[2]。世界卫生组织研究显示目前全球约66%的人存在睡眠障碍[3]，据国外报道[4],25%成年人对自己的睡眠数量及质量不满意，10%～15%成年人以失眠导致的日间功能障碍为主诉，6%～10%成年人符合失眠症的诊断。中国睡眠研究会[5]指出中国成年人近1年以失眠为主诉的患病率为30%～45%,其中失眠症(非器质性睡眠障碍)患病率为1%～10%。针灸疗法是目前治疗失眠症的非药物疗法中使用最广泛、研究最多的一种疗法，因其不良反应少、疗效可靠、不存在药物依赖性和戒断反应等优点而被广泛接受。本研究采用腹针联合梅花针叩刺治疗心脾两虚型失眠症患者33例，并与常规体针治疗33例相比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究66例患者均来自2015年9月至2017年1月期间就诊于北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科门诊，按就诊先后顺序，采用查随机数字表法，将患者随机分为治疗组和对照组，每组各33例。最终可参与数据统计分析的治疗组有33例，未有脱落、剔除、终止病例，治疗组脱落率为0%；对照组有31例，脱落2例,对照组脱落率为6.06%。

经统计检验，两组性别、年龄、身体质量指数(BMI)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)及病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 治疗组、对照组人口学特征基线比较

注：数据是非正态分布，采用中位数(四分位距)表示

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版[2]关于失眠症的诊断标准：①几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒或醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦等；②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；③对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损；④至少每周发生3次，并至少持续已1个月；⑤排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠(如神经衰弱、抑郁症)。

1.2.2 中医诊断标准 参照2014年版中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中“不寐”心脾两虚证型的诊断标准[6]：①主要症状：多梦易醒；朦胧不实。②次要症状：心悸；健忘；头晕目眩；神疲乏力；面色不华。③舌脉：舌淡；苔薄；脉细弱。④证型确定：具备主要症状2项加次要症状1项，或主要症状1项加次要症状2 项，并符合相应舌脉。

1.3 纳入标准

①签署知情同意书；②符合西医失眠症的诊断标准及中医心脾两虚型不寐的诊断标准；③匹兹堡睡眠质量指数量表积分在7～18分(包括7分及18分)；④性别不限，年龄在18～70岁(包括18岁及70岁)；⑤治疗及疗效观察期间不服用中药制剂及其他针灸治疗；⑥口服抗失眠药物才能入睡或维持睡眠者，在治疗期间不改变药物种类及不增加药物剂量。必须符合以上①～⑤，对于目前口服抗失眠药物的受试者必须符合⑥才可纳入。

1.4 排除标准

凡具备以下标准中任一条者，均需排除，不能纳入试验：①不符合纳入标准；②以继发症状而不是以失眠为主症；③各种精神疾患(抑郁症、焦虑症、神经症等)所致的继发性失眠，焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS分值>70分者；④合并呼吸、心血管、消化、肾病、内分泌、神经及肿瘤血液等严重原发性疾病；⑤合并传染病如肝炎、梅毒、艾滋病等；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦半年内有腹部手术史及外伤史的患者；⑧对针刺过敏或晕针患者；⑨依从性差，对该项目课题了解不充分、不自愿参加者。

1.5 剔除标准

①在治疗过程中发现受试者符合排除标准或不符合纳入标准；②受试者被纳入后未接受本研究治疗或接受其他相关治疗，影响本研究结果；③在治疗过程中受试者违反治疗方案；④在治疗过程中受试者依从性差，提供资料不完整，影响疗效及安全性的判断；⑤试验中被破盲的受试者。

1.6 脱落标准

①在治疗过程中发生晕针、针具过敏及其它不能耐受针灸治疗而退出者；②受试者因个人原因在治疗研究过程中自愿退出；③因各种原因导致疗程未结束而退出、失访或死亡。

2 治疗方法

2.1 治疗组

患者先取俯卧位，行梅花针叩刺法治疗，然后再取仰卧位，行腹针治疗。①梅花针叩刺法：针具：选用华佗牌梅花针。叩刺部位包括督脉：大椎至腰阳关；膀胱经两条侧线：第一侧线自大杼至大肠俞，第二侧线自附分至志室，共5条线。操作方法：患者俯卧位，充分暴露背部皮肤，常规消毒后，用梅花针叩刺督脉、膀胱经第一侧线及第二侧线。用右手拇指、食指平握针柄后端，用腕力由上而下循经叩刺，先叩督脉，再叩膀胱经的第一侧线，最后叩膀胱经的第二侧线，叩击时针尖与皮肤垂直，强度均匀，叩刺力度由轻到重，每条经线叩刺3次左右，以皮肤微微发红、潮红不出血为度。②腹针治疗：针具：采用华成牌无菌一次性针灸针，规格0.22 mm×40 mm。取穴：引气归元(中脘、下脘、气海和关元)、腹四关(双侧滑肉门、双侧外陵)、商曲(双)、气穴(双)和大横(双)。穴位定位标准：参照2013年中华人民共和国国家标准(GB/T 21709.16-2013)《针灸技术操作规范 第16部分：腹针》[7]。进针深度、角度：以上诸穴均直刺，引气归元(中脘、下脘、气海和关元)深刺至地部(即刺至腹部肌层)，余穴均刺至人部(即刺至腹部浅筋膜和脂肪层)。操作方法：患者平卧位，充分暴露腹部，按薄氏腹针取穴定位方法用标准尺准确量出以上穴位，常规消毒后，尽量避开毛孔、血管，按照薄氏腹针疗法要求，针刺穴位按照由上至下、由里至外的顺序，垂直于皮肤进针，过皮后缓慢刺入至上述相应深度。留针30 min，留针期间不行针,并用TDP灯照射腹部。

2.2 对照组

对照组采用常规体针治疗。针具：采用华成牌无菌一次性针灸针，规格为0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm。取穴：参照中国针灸学会发布的《循证针灸临床实践指南:失眠》[8]中心脾两虚型失眠的取穴确定：四神聪、神门(双)、三阴交(双)、申脉(双)、照海(双)、心俞(双)及脾俞(双)。穴位定位标准： 参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T 12346-2006)《腧穴名称与定位》[9]。进针角度、方向、深度：四神聪平刺，针尖朝向百会，刺入15 mm；神门、申脉、照海各直刺15 mm；三阴交、心俞、脾俞各直刺40 mm。操作方法：患者取俯卧位，以上各穴位皮肤常规消毒，尽量避开毛孔、血管，针刺穴位按照由上至下的顺序进针。以上穴位得气后，均行捻转补法，行针1 min后留针。留针30 min，留针期间不行针。

2.3 疗程

治疗组、对照组每周治疗3次，即每周一、三、五下午15:00—17:00，9次为一疗程，共治疗2个疗程，2个疗程间不休息。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 匹兹堡睡眠质量指数量表 匹兹堡睡眠质量指数量表(The Pittsburgh sleep quality index scale，PSQI)包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍7个睡眠因子。每个睡眠相关因子按0～3等级计分，累积各成份评分为PSQI总分，总分范围为0～21，评分越高，表示患者睡眠质量越差。

3.1.2 中医证候自评量表 参照国家中医药管理局2014年发布的《中医病证诊断疗效标准》[6]中心脾两虚型不寐的诊断标准制定，依据其临床症状，并依据无、轻、中、重分别计分，主症中的每一项计分：“无”计0分，“轻”计2分，“中”计4分，“重”计6分；次症中的每一项计分：“无”计0分，“轻”计1分，“中”计2分，“重”计3分，各项得分相加即为中医证候自评量表评分。

3.2 疗效标准

依据《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)[2]中失眠症的疗效判定标准，并结合匹兹堡睡眠质量指数量表评分减分率进行疗效判定,采用尼莫地平法计算减分率。减分率=(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分×100%。评定标准：痊愈：睡眠时间恢复正常，睡眠深沉，醒后精神充沛，伴随主要临床症状消失,减分率>75%；显效：睡眠明显改善，伴随主要临床症状大部分消失，50%<减分率≤75%；有效：睡眠时间延长，伴随主要临床症状有改善，25%<减分率≤50%；无效: 睡眠无改善，伴随症状治疗后无明显改善，减分率≤25%。

3.3 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计与分析，计量资料根据是否正态分布，采用以均数±标准差或中位数(四分位距)表示，组内比较根据差值d是否正态分布，采用配对t检验或非参数检验(两个相关样本)，组间比较根据是否为正态分布釆用方差齐性检验，进而采用独立样本t检验或非参数检验(两个独立样本)；计数资料以相关频数和百分比表示，采用χ2检验[10]。上述统计检验均以P≤0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前、后PSQI各项评分比较 两组治疗前PSQI各项评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗组治疗后PSQI各项评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组治疗后睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍以及PSQI总分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后日间功能障碍与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、后PSQI各项评分比较

注：数据是非正态分布，采用中位数(四分位距)表示。与治疗前相比,▲P<0.05。P[1]代表两组治疗前相比，P[2]值代表两组治疗后相比

3.4.2 两组治疗前、后中医证候评分比较 两组治疗前中医证候主症、次症、总分评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组治疗后中医证候主症、次症、总分评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后中医证候主症、次症、总分评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3.4.3 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为93.9%，对照组总有效率为90.4%，两组总体疗效经秩和检验，得出两组间有显著性差异(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前、后中医证候评分比较

注：数据是正态分布采用均值±标准差表示，数据是非正态分布，采用中位数(四分位距)表示。与治疗前相比,▲P<0.05。P[1]代表两组治疗前相比，P[2]值代表两组治疗后相比

表4 两组的总体疗效比较 [例(%)]

4 讨论

失眠症属于中医“不寐”的范畴，其病因病机总属阳盛阴衰、阴阳失交[11]。针灸治疗本病有良好的临床疗效，主要以调和阴阳为治法。通过文献检索，发现近5年仅有1篇关于梅花针联合腹针治疗原发性失眠的临床报道[12]，但未提及辨证分型治疗，故此次临床观察首次提出采用腹针联合梅花针叩刺的治疗方式，观察心脾两虚型失眠症患者的临床疗效，为针灸辨证治疗失眠症提供新的临床研究思路。

本研究在腹部选取的14个穴位，从属于4条经脉，分别是任脉、足少阴肾经、足阳明胃经及足太阴脾经，这包括了3条阴经和1条阳经。针刺以上提到的腹部14个穴位，第一，可以调整人体之阴阳，使人体阴阳处于平衡的状态，以改善失眠症患者阳盛阴衰、阴阳失交的问题。《灵枢·根结》曰:“用针之要,在于知调阴与阳”。以脐为中心，引气归元(中脘、下脘、气海和关元)四穴对称分布在脐的上下，两上两下；商曲、气穴分布在脐的一上一下，在腹部上为阳，下为阴，且两穴均属足少阴肾经之穴，《灵枢·根结》提到：“少阴为枢”。张仲景认为：“少阴为枢，居阴分之中也。……枢者主出入之间”。少阴在三阴之中，是出入之枢纽，少阴属心肾，统水火二气，人体之阴阳寄寓其中。心为离火，属二阳夹一阴，肾为坎水，属二阴夹一阳，心火下交于肾，肾水上承于心，水升火降，心肾相交，才可以维持人体内阴阳的平衡。少阴不但是三阴之枢，而且也阴阳之枢纽，更是调节阴阳之要处。针刺中脘、下脘、气海、关元、商曲及气穴则可改善失眠症患者阴阳不和的机体状态。第二，可以疏通调节全身之气机，使失眠症患者神有所归、神有所养。腹四关(双侧滑肉门、外陵)属足阳明胃经，阳明经为多气多血之经，以脐为中心，四穴分布在脐的四周，滑肉门位于脐上，外陵位于脐下，腹针疗法[13]提到以脐为中心，脾土居中，脾胃相表里，脾主升清，胃主降浊，一升一降可使各脏腑的气机向全身布散，因此针刺腹四关可调节一身气机之升降，使全身气血运化有度，经络疏通，则可起到充养心神，安神定志的作用，同时可改善心脾两虚型失眠症患者气血不足的症状。第三，可以补益心脾，改善失眠症患者心脾两虚的症状。大横属足太阴脾经，位于脐的两侧，腹针疗法[13]中认为针刺双侧大横穴可以调脾气，配合引气归元及腹四关，则起到调理脾胃脏腑功能的作用，健脾和胃，改善心脾两虚型失眠症患者脾虚的症状，如神疲乏力、面色不华等。同时以上穴位配伍，可充养后天生化之源，以后天养先天，机体的气血津液运化正常，则可上奉于心，补养心神，以改善心脾两虚型失眠症患者心气不足、心神失养的症状，如心悸、健忘等。

《素问·皮部论》载：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也，故皮者有分部，不与而生大病也”。《难经·二十八难》提到：“督脉者……，贯脊，上至风府，入属于脑”。膀胱经第一、二侧线上有五脏六腑之背俞穴，背俞穴是脏腑经脉之气输注于背部的腧穴。《灵枢·经脉》中提到膀胱经的经脉循行：“从巅入络脑”。通过梅花针叩刺督脉及膀胱经相关皮部，可疏通经络，激发一身之阳气，调理其脏腑功能，补益心脾，使气血运行通畅，同时可填精益髓，最终达到阴阳调和、镇静安神的效果。

本研究临床观察治疗时间均选在在下午15:00—17:00之间，根据子午流注理论，15:00—17:00是申时，足太阳膀胱经所主之时，此时足太阳膀胱经气血运行最为通畅旺盛，选择申时用梅花针叩刺背部膀胱经，体现了中医理论中的“天人合一”的观点，将人与自然界紧密结合在一起，根据不同时间的人体气血运行情况来选择相应的时间、经络及穴位进行治疗，可以更好的扩大其经络腧穴的主治作用，可以起到调节人体气血的运行及调整阴阳平衡的作用，以提高失眠症患者的睡眠质量。

研究结果显示，治疗组治疗后的总有效率优于对照组，日间功能障碍优于对照组，中医证候主症、次症、总分评分优于对照组，提示腹针联合梅花针叩刺治疗心脾两虚型失眠症的总体疗效优于常规体针，在改善患者日间功能障碍及中医症状方面疗效显著。

综上所述，腹针疗法刺激强度小，可以做到微痛针刺，梅花针叩刺背部安全性较高，两种方法联合治疗可使患者在治疗期间消除紧张，特别是对于针灸治疗有恐惧心理的患者。腹针疗法本身强调“处方标准化，辨证条理化”，梅花针叩刺背部操作简单，两者都具有可重复操作性，也便于临床医生学习及操作。

长期慢性失眠的患者大多数都会出现白天精力不足、困倦等日间功能障碍。严重影响人们的工作和学习效率，特别是与计算、记忆、逻辑思维有关的日间功能活动，从而影响到个人的生活质量或者导致恶性意外事故的发生[14]。美国国家睡眠障碍研究委员会的报告指出：用于失眠症患者的间接经济支出更高于直接的药费支出，如影响到失眠患者的健康状况，导致经济上的损失、社会劳动生产能力下降、意外事故发生以及死亡等，这一切都说明失眠问题的严重性，带来的后果不容小视[15]。所以失眠的治疗不仅仅局限于改善失眠症患者的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等相关因素，更应注重改善患者的日间功能状态，提高日间警醒度。

通过本临床观察治疗发现腹针联合梅花针叩刺疗法在改善患者日间功能障碍方面明显优于常规体针，可以明显纠正失眠症患者白天出现精力不足、困倦等功能障碍。因此腹针联合梅花针叩刺治疗失眠症有其明显优势，适宜临床应用与推广。