穴位埋线治疗高脂血症有效性的Meta分析*

易丽贞，吴雪芬，刘 欣，岳增辉

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

高脂血症(Hyperlipidemia，HLP)是脂肪代谢紊乱性疾病，能引发动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等一系列硬化性心脑血管疾病[1]。据调查显示，随着人们饮食结构的变化以及生活方式的改变，中国人群血脂异常患病率逐年增加，且呈现“年轻化”的态势，因此,HLP的治疗不容忽视[2]。西医临床治疗HLP以他汀类药物为主，降脂效果显著，但长期使用容易引发肌肉酸痛、肝损伤和增加糖尿病患病风险等不良反应,从而导致患者接受度差[3]。

穴位埋线是在传统针灸基础上进行的改进，通过植入可吸收线体不断刺激穴位，达到平衡阴阳、调和气血和治疗疾病的目的。现代研究认为，穴位埋线刺激量大、作用时间长，能够降低HLP患者体质量、改善血脂水平。鉴于目前临床应用穴位埋线治疗HLP研究质量普遍偏低，疗效无法确定，且暂无从循证医学方面对穴位埋线治疗HLP有效性及安全性的报道，本研究收集国内外公开发表的关于穴位埋线治疗HLP的临床随机对照文献，从循证医学的角度探讨穴位埋线治疗HLP的疗效及安全性，以期为临床提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳排标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象:明确诊断为高脂血症的患者。参照《中药新药临床研究指导原则》[4]或《中国成人血脂异常防治指南》[5-6]或《内科学》[7-8]中高脂血症诊断标准;②研究类型:国内外公开发表关于穴位埋线治疗高脂血症的临床随机对照试验，无论是否使用盲法;③干预措施:治疗组为穴位埋线疗法，或除穴位埋线其余均与对照组干预措施相同；对照组为非穴位埋线的其他疗法;④结局指标:总有效率。以不良反应事件的发生作为安全性判定指标。

1.1.2 排除标准 ①高脂血症作为并发症；②治疗组除穴位埋线外，有不同于对照组的干预措施；③重复发表的文献；④综述、动物实验、理论探讨、会议论文和个案经验的文献；⑤自身前后对照的文献；⑥文献数据不完整或有明显错误的文献。

1.2 文献检索

分别通过计算机检索Pubmed医学文献检索系统、考克兰图书馆(The Cochrane Library)、荷兰医学文摘数据库(EMbase)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(WanFang Data)以及中国生物医学文献数据库(CBM)等中英文数据库。检索时间为2010年1月—2020年4月，检索语言为中英文。以主题词联合自由词的方式进行检索，中文检索词：穴位埋线、埋线、穴位植线、高脂血症和高血脂；英文检索词：caugut implantation at acupuncture point、catgut implantation at acupoint、Hyperlipidemia、Hyperlipemia。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究者独立对检索到的文献进行筛选，并将符合要求的随机对照试验纳入分析并进行资料提取，对所提取的结果进行核验。如有分歧则请研究指导者判定。资料提取内容包括研究者姓名、年份、干预措施、疗程以及结局指标等。

1.4 文献质量评价

采用RevMan5.3软件中的风险评估工具对纳入的研究进行风险偏倚评估[9]。主要内容包括随机序列产生的方法、是否实施分配隐藏、是否对受试者及研究者施盲、是否对结果测量者施盲、结果数据是否完整、是否选择性报告结局以及是否存在其他偏倚等，并根据以上内容对纳入的研究进行“高风险”“未知风险”“低风险”判断。以上均由2名研究者独立进行，期间无任何交流，完成后交叉核验结果，如有分歧则请研究指导者判定。

1.5 证据质量评价

采用GRADE profiler 3.6从偏倚风险、不一致性、间接性、精确性和发表偏倚5个方面对纳入研究的结局指标进行证据质量分级。以上均由2名研究者同时独立进行，完成后交叉进行结果核验，出现分歧则请研究指导者判定。

1.6 统计学处理

本研究采用RevMan5.3以及STATA14.0软件进行统计学分析。二分类变量资料(总有效率、不良反应率)采用优势比(Odds Ratio,OR)表示，连续型资料(血脂)采用均数差(Mean Deviation,MD)表示，各效应量分别给出95%置信区间(Confidence intervals,CI)。首先采用I2检验对同类研究间进行异质性检验，当存在异质性时(P<0.1，I2>50%)，使用随机效应模型；当存在同质性时(P>0.1，I2<50%)，使用固定效应模型。采用Egger检验判定是否存在发表偏倚，当P<0.05时提示存在发表偏倚。否则，则不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

共检索到379篇相关文献，通过使用软件去重187篇，阅读标题及摘要后初步排除综述、动物实验、理论探讨、会议论文和个案经验等166篇，通过下载全文仔细阅读后排除12篇，最终纳入14项[10-23]研究，包括期刊论文12篇[10-14，16-17，19-23]、学位论文2篇[15，18]。具体流程见图1。

注:*所检索数据库及检出具体数量文献结果如下：CNKI(n=140)、VIP(n=37)、Wan Fang Data(n=61)、CBM(n=141)、PubMed(n=1)、EMbase(n=0)、Cochrane(n=0)。图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献基本特征

纳入14篇RCT，共纳入961例高脂血症患者，其中治疗组482例，对照组479例，纳入文献基本特征见表1。纳入文献诊断标准：采用《中药新药临床研究指导原则》有5篇[10,13,18,20,23]；采用《中国成人血脂异常防治指南》有5篇(2007年版3篇[14-15,19]，2016年版2篇[11-12])；采用《内科学》高血脂诊断标准有3篇[16-17,22]；有具体诊断标准，未说明参照标准的1篇[21]。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献质量评价

纳入14项研究中，有7[10-12,15-16,18-19]项研究使用随机分组法，其中使用随机数字表法5项，SPSS软件随机法1项，随机信封法1项；6[13-14,17,20,22-23]项研究仅提及随机；1[21]项使用就诊顺序随机分组法。有2[11,18]项研究使用不透明信封；1[15]项提及分配隐藏，无具体说明；其余12[10,12-14,16-23]项均未提及。所有研究均未提及是否使用盲法。有3[10,14,18]项研究报告了病例失访的具体内容；1[15]项研究提及，但无具体报道；其余10[11-13,16-17,19-23]项研究均未提及。所以纳入研究均提及基线一致性。具体见图2～3。

图2 纳入文献偏倚风险图

图3 纳入文献偏倚风险总结

2.4 纳入文献结局指标的证据质量分级

采用GRADE profile3.6对纳入14篇文献的结局指标进行证据质量分级，评价等级为极低。其中局限性主要由于纳入研究质量偏低，体现在随机方法、分配隐藏、盲法的设置及脱落和随访的报道等方面存在缺陷；总有效率指标异质性大的原因考虑为干预措施的不同，不良反应指标异质性大主要考虑为判定不良反应观察指标不同。具体见表2。①随机方法方面共7篇文献有具体描述，6篇文献仅提及随机，1篇文献使用就诊顺序分组法；仅3篇文献提及分配隐藏；所有文献均未提及盲法；仅4篇文献提及脱落、失访及退出。②各研究间异质性较大。

表2 纳入文献结局指标的GRADE证据质量分级

2.5 Meta分析结果

2.5.1 总有效率 纳入的14[10-23]项研究均报道了总有效率情况，共纳入961例患者，治疗组482例，对照组479例，异质性检验结果为P=0.03<0.1，I2=47%，进一步绘制Galbraith图进行异质性分析。由图4可见，大多数文献位于置信区间内，且过原点直线，有2篇文献不在置信区间内，提示可能存在一定的异质性。

图4 穴位埋线治疗高脂血症总有效率的Galbraith图

按照干预措施进行亚组分析，由于各亚组异质性检验均为不存在异质性，故仍选用固定效应模型。结果显示：治疗组总有效率高于对照组[OR=1.88，95%CI(1.32，2.66)，Z=3.54，P=0.000 4]。其中穴位埋线对比针灸的总有效率结果显示：穴位埋线总有效率高于针灸[OR=3.53，95%CI(1.82，6.83)，Z=3.75，P=0.000 2]；穴位埋线对比西药的总有效率结果显示：穴位埋线总有效率与西药相当[OR=0.94，95%CI(0.58，1.53)，Z=0.25，P=0.80]；穴位埋线+西药对比西药的总有效率结果显示：穴位埋线+西药总有效率高于西药[OR=5.63，95%CI(2.03，15.63)，Z=3.32，P=0.000 9]。具体见图5。

图5 两组总有效率的Meta分析

2.5.2 安全性分析 纳入文献中有7[13-18,21]项研究报道了不良反应的发生，其中仅有1[18]项为穴位埋线与单纯针刺对比，两组各30例，穴位埋线组出现1例血肿，2例红肿疼痛，8例硬结，单纯针灸组未见报道。其余6[13-17,23]项是穴位埋线与西药对比，其中穴位埋线共228例，11例发生不良反应，主要表现为埋线部位肿胀、疼痛、瘢痕及出现皮下硬结等；西药共225例，其中24例发生不良反应，主要表现为转氨酶升高、肌肉酸痛和胃肠不适等。结果显示：穴位埋线疗法不良反应事件的发生低于口服西药[OR=0.44，95%CI(0.22，0.90)，Z=2.24，P=0.03]。具体见图6。

图6 穴位埋线与西药的安全性分析

2.6 发表偏倚检测

采用Egger检验法对纳入文献进行发表偏倚检测，结果显示P=0.043<0.05，提示存在发表偏倚，主要考虑为纳入研究样本量较小、未充分纳入未发表的阴性结果以及阳性结果易发表所致。具体见图7。

图7 Egger检验法回归图

2.7 敏感性分析

为验证结果的可靠性与稳定性，对纳入的研究结果进行敏感性分析，无论剔除哪项研究，所有效应量均在95%CI内，不会对现有结果造成影响，提示结果稳定性好、可信度高。具体见图8。

图8 穴位埋线治疗高脂血症纳入文献敏感性分析

3 讨论

高脂血症在中医无正式命名，相当于中医的“痰浊”“血瘀”“肥胖”等病症，早在《黄帝内经》中就可见到与“膏”“脂”有关的论述。中医学认为HLP的发病分为内因及外因，内因与肝、脾和肾脏腑功能失调有关，外因与嗜食肥甘厚腻、情志失调导致气血运行失调所致[24]。其病理机制主要为“本虚标实”，以气、血、阴、阳为虚，以痰浊、瘀血为实[25]。《灵枢·终始》提出:“久病者，邪气入深，刺此病者，深纳而久留之”。这一理论正是穴位埋线疗法提出的依据，将可吸收羊肠线或外科缝合线植入穴位皮下肌层，通过不断刺激穴位达到长期针灸的效果，从而广泛应用于慢性疾病[26]。近些年来，多数医家将穴位埋线疗法应用于降脂方面，效果显著且不良反应少，因此该法广泛受到各医家的关注[27]。

本次Meta分析结果显示，治疗组总有效率高于对照组，其中穴位埋线总有效率高于针刺，与口服西药相当，可认为穴位埋线治疗高脂血症有一定优势。不良反应事件发生方面穴位埋线发生率要低于西药，可认为穴位埋线的安全性较高，尽管穴位埋线易出现疼痛、皮下血肿和硬结等现象，但合理操作以及处理及时能明显缓解该类不良反应，相较于西药类的不良反应仍具有一定的优势。此外，该类不良反应的发生，可能与患者紧张过度或医者操作不当有关。因此，在穴位埋线操作进行前，医者应充分与患者沟通，缓解患者紧张情绪；在操作过程中，医者应熟练操作方法，减少意外发生；在操作过程后，医者应告知患者注意事项以减少不良反应事件的发生。

本篇Meta分析的异质性来源主要考虑：①纳入各项研究的患者基线资料如年龄、发病病程和体质量等存在差异；②穴位埋线选取的穴位差异，有辨证选穴、俞募配穴和局部选穴等差异，选取穴位的数量也不尽相同；③穴位埋线选取的线的材料有差异，有PGLA可吸收缝合线及羊肠蛋白线之分。基于以上各种差异，未能详尽地进行亚组分析。

本篇Meta分析存在的局限性：①纳入文献随机序列产生有部分研究不合理，仅7篇描述随机方法，6篇无具体描述，1篇使用就诊顺序分组法；②仅有2项研究使用不透明信封隐藏分配，1项仅提及分配隐藏；③纳入研究均未提及是否使用盲法，这可能与穴位埋线的特殊性有关；④缺失远期随访数据，无法对穴位埋线治疗HLP的远期疗效判定；⑤纳入文献对高脂血症的诊断标准及疗效标准未统一，且诊断标准有1篇无具体参照说明，疗效标准有1篇无具体参照说明；⑥穴位埋线疗法存在选取穴位、疗程、医者操作手法以及患者个体差异等问题；⑦部分研究缺乏对不良反应事件发生的评估。综合以上因素，可对研究间的同质性造成影响，从而影响本次研究结果可信度。建议今后的研究应考虑穴位埋线疗法的特殊性，合理地设置盲法，完善实验设计，建立统一的诊断标准及疗效判定标准，以促进试验方案更合理的研究报告出现。

综上所述，本次研究结果提示穴位埋线治疗高脂血症有一定的优势，但由于纳入文献的局限性，本次研究结果仅供参考，今后需要更多设计严谨的多样本、大中心临床随机试验提供高质量的证据支持，为临床推广穴位埋线治疗高脂血症提供更真实可靠的循证医学证据。